Evidencia de cobertura (Guía de asegurados)


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1 Su plan de seguro médico de True Health New Mexico Evidencia de cobertura (Guía de asegurados) 2018 Plan HMO para grupos pequeños Esta póliza de seguro no incluye servicios dentales pediátricos, según se exige conforme a la Ley Federal de Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección de Pacientes [federal Patient Protection and Affordable Care Act, ACA]. Dicha cobertura está a su disposición en el mercado de seguros médicos y se puede comprar por separado como producto independiente. Favor de comunicarse con su compañía de seguros, su agente o el Intercambio de Seguros Médicos de Nuevo México [New Mexico Health Insurance Exchange] ( si desea comprar la cobertura dental pediátrica o un producto independiente de seguro dental. THNM-PD

2 DIRECCIONES Y NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Centro de Atención al Cliente Llame a nuestro Centro de Atención al Cliente. Si está en la zona de Albuquerque, llame al (505) El número de nuestra línea telefónica gratuita es Estamos a su disposición de lunes a viernes, de las 8:00 de la mañana a las 5:00 de la tarde, tiempo de la zona de montaña. Si usted necesita ayuda después de las horas hábiles regulares, puede llamar al número de nuestro Centro de Atención al Cliente y dejar un mensaje. Un representante le devolverá la llamada antes de las 5:00 de la tarde del día hábil siguiente. Envíe las preguntas por escrito a: True Health New Mexico P.O. Box Albuquerque, NM Ubicación (favor de no enviar sus pagos aquí): 2440 Louisiana Blvd. NE, Suite 601 Albuquerque, NM Servicios de acceso al idioma Línea telefónica TTY: 711. Español: Atención: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Servicios de farmacia de True Health New Mexico La lista de medicamentos [formulary] de THNM está a su disposición en nuestro sitio web en: Si usted necesita ayuda con la lista de medicamentos, llame al centro de atención al cliente de CVS Caremark al , o para conseguir una autorización previa, llame a los Servicios de farmacia de THNM al Autorización previa Llame a nuestro Centro de Atención al Cliente. El número de nuestra línea telefónica gratuita es Estamos a su disposición de lunes a viernes, de las 8:00 de la mañana a las 5:00 de la tarde. Departamento de Administración de Casos Médicos de THNM El número de la línea telefónica gratuita de nuestra División de Administración de Casos Médicos es Estamos a su disposición de lunes a viernes, de las 8:00 de la mañana a las 5:00 de la tarde. Para enviar demandas de seguro por servicios médicos Favor de enviar los formularios de demandas de seguro y las facturas detalladas a: True Health New Mexico Claims Department P.O. Box Eagan, MN Para envia por correo las demandas de seguro por medicamentos/reembolsar a los asegurados CVS/Caremark P.O. Box Phoenix, AZ THNM-PD Página 1

3 THNM Care Connect Line (línea telefónica de consejos de enfermería) Si usted tiene una enfermedad o lesión que no ponga en peligro su vida o si tiene preguntas sobre los síntomas que está sufriendo, puede llamar gratis a THNM Care Connect al Están a su disposición enfermeros(as) expertos(as) para atenderle las veinticuatro (24) horas del día, los siete días de la semana, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año. Sitio web Además puede visitar nuestro sitio web, si desea conseguir más información sobre sus beneficios y servicios cubiertos. THNM-PD Página 2

4 ÍNDICE DE MATERIAS DIRECCIONES Y NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES... 1 CÓMO SE UTILIZA ESTE DOCUMENTO... 6 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN INSCRIPCIÓN Cómo inscribirse en el plan Período anual de inscripción abierta Inscripción después de un período de inscripción abierta Inscripción y las fechas de vigencia de la cobertura TERMINACIÓN DE LA AFILIACIÓN AL PLAN Continuación de la cobertura de seguro grupal conforme a COBRA Conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual) Estipulaciones de la Ley para la Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados [Employee Retirement Income Security Act, ERISA] de CÓMO FUNCIONA SU PLAN Información importante sobre su plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organización, HMO] Proveedores de servicios médicos de la red o que participan en el plan Guía de Proveedores de Servicios Médicos Tarifas habituales y razonables Administración de casos médicos Programas de control de enfermedades THNM-PD Página 3

5 Transición de la atención médica REQUISITOS DE COSTOS COMPARTIDOS PARA LOS ASEGURADOS PARA CONSEGUIR ATENCIÓN MÉDICA AUTORIZACIÓN PREVIA Quiénes obtienen la autorización de THNM? Cómo funciona el proceso? SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS QUE NO CUBRE SU PLAN (EXCLUSIONES) OTRA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO PAGO DE LAS DEMANDAS DE SEGURO Profesionales/Proveedores de servicios médicos de la red Profesionales/Proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red RESUMEN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE RECLAMACIONES AL SEGURO MÉDICO Qué tipos de decisiones se pueden reconsiderar? Para solicitar una revisión interna Apelación de determinación adversa: revisión de primer nivel Para solicitar una revisión externa ESTIPULACIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DE SEGURO AVISO DE LAS PRÁCTICAS REFERENTES A LA PRIVACIDAD (CONFORME A LA LEY HIPAA) CÓMO SE PROTEGE SU CONFIDENCIALIDAD (LEY DE GRAMM-LEACH-BLILEY) GLOSARIO DE LOS TÉRMINOS THNM-PD Página 4

6 Bienvenido a True Health New Mexico Nos agrada mucho que usted nos haya elegido para ser su compañía de seguro médico. Aquí en True Health New Mexico (THNM), su salud es nuestra prioridad. Creemos que todos los nuevomexicanos deben tener acceso a servicios de atención médica de alta calidad y a un precio económico. Es nuestro placer proporcionarle acceso a opciones de atención médica excelentes mediante nuestra red de proveedores de servicios médicos por todo el estado. En este documento, nos llamamos True Health New Mexico, THNM o el asegurador. Cuando usted vea las palabras nosotros, nuestros y THNM en este documento nos referimos a True Health New Mexico. THNM ofrece cobertura de seguro médico a las personas elegibles. Los beneficios que se proveen se describen tanto en este documento, titulado la Evidencia de Cobertura [Evidence of Coverage] como en los Resúmenes de Beneficios y Cobertura; la Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos; y la Guía de Proveedores de Servicios Médicos. Cuando usted vea las palabras usted y su nos referimos a las personas que están cubiertas por uno de nuestros planes de seguro médico. Todas las personas que reciban los beneficios de atención médica conforme a su póliza de seguro médico también se denominan asegurados, inscritos, personas cubiertas/dependientes o suscriptores. No deje de leer esta Evidencia de Cobertura cuidadosamente y consultar el Resumen de Beneficios y Cobertura de su plan. El Resumen de Beneficios y Cobertura es un documento breve en lenguaje sencillo que expone unos beneficios cubiertos específicos que ofrece este plan, las cantidades de sus costos compartidos y las limitaciones y exclusiones de cobertura. Si usted entiende cómo funciona este plan, le puede ayudar a aprovechar al máximo sus beneficios cubiertos. Este plan de THNM está subscrito y administrado por THNM. Gracias por haber elegido THNM. Nos agrada mucho que sea asegurado de nuestro plan! THNM-PD Página 5

7 CÓMO SE UTILIZA ESTE DOCUMENTO Esta Evidencia de Cobertura es un documento legal que se ha elaborado para ayudarle a entender sus beneficios de seguro médico y los servicios que están a su disposición. Esta Evidencia de Cobertura [EOC]; los Resúmenes de Beneficios y Cobertura; la Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos; y la Guía de Proveedores de Servicios Médicos le guiarán para utilizar los beneficios de su plan. Dichos documentos describen cómo funciona el plan, los servicios que cubre su plan y con quiénes se debe comunicar si usted necesita ayuda con el plan. El Resumen de Beneficios y Cobertura [SBC por sus siglas en inglés] describe los beneficios de su plan y las cantidades de costos compartidos de los asegurados; por ejemplo, las cantidades de los copagos, del coseguro y del deducible, y las limitaciones de la cobertura de su plan. Si usted no tiene un Resumen de Beneficios, favor de llamar al Centro de Atención al Cliente al número de teléfono que se indica al pie de esta página. La Lista de Medicamentos [formulary] enumera los medicamentos que cubre su plan. Identifica los medicamentos que están disponibles para ciertos problemas médicos. Los medicamentos que cubre su plan se enumeran por categoría o clase. Se dividen en niveles de costos. A cada nivel se le asigna un costo. Esta es la cantidad que usted pagará cuando se le surta un medicamento con receta. La Lista de Medicamentos [formulary] le ofrece opciones con respecto a sus medicamentos sobre las cuales debe platicar con su médico. Por lo general, si no se encuentra un medicamento en la Lista de Medicamentos, no lo cubre el plan. Usted puede encontrar la Lista de Medicamentos [formulary] en nuestro sitio web en La Guía de Proveedores de Servicios Médicos le ayuda a buscar médicos de cabecera, especialistas y otros profesionales médicos y centros clínicos de THNM. La Guía de Proveedores de Servicios Médicos está sujeta a cambios. Siempre debe verificar el estado con respecto al plan, tanto del profesional médico como del centro clínico, cuando consulte la Guía de Proveedores de Servicios Médicos en nuestro sitio web en Recomendamos que lea estos documentos. Es importante que entienda lo que cubre su plan y especialmente lo que no cubre su plan. Muchas secciones de esta Evidencia de Cobertura se refieren a otras secciones del documento. A lo mejor usted no tenga toda la información que necesite si solo lee una sección o un documento. Debe guardar este documento, su Resumen de Beneficios y Cobertura, todos los otros documentos que se indican más arriba y los documentos adjuntos o las enmiendas a esta Evidencia de Cobertura que reciba para consultas en el futuro. Sus proveedores de servicios médicos no tienen copias de este documento, del Resumen de Beneficios y Cobertura ni de los otros documentos de la póliza de seguro. No tienen la responsabilidad de saber los beneficios de su plan. El Plan Al inscribirse en este plan, acepta cumplir los reglamentos del plan, los cuales se resumen en este documento, en su Resumen de Beneficios y Cobertura y en los otros documentos que se indican más arriba. Podemos cambiar los beneficios que se describen en este documento. Si sucediera eso, le avisaremos por escrito de todos los cambios que le pudieran afectar tanto a usted mismo como a sus dependientes cubiertos. Le avisaremos por lo menos sesenta (60) días antes de que se ponga(n) en vigor el(los) cambio(s). No será válido ningún cambio a su plan de beneficios, a menos que lo apruebe, con firmas, un funcionario ejecutivo de THNM. THNM le proporcionará un aviso escrito por lo menos sesenta (60) días antes de que se THNM-PD Página 6

8 pongan en vigor enmiendas, apéndices o anexos a esta Evidencia de Cobertura. Ningún agente tiene derecho a cambiar los términos o las condiciones de su plan de beneficios. Centro de Atención al Cliente El personal de nuestro Centro de Atención al Cliente le puede ayudar a resolver todos los problemas y contestar todas las preguntas que usted tenga referentes a su póliza de seguro. Nos empeñamos en contestar sus preguntas o atender sus preocupaciones cuanto antes y cerciorarnos de que esté satisfecho. Nuestro Centro de Atención al Cliente le puede ayudar con lo siguiente: Información sobre los proveedores de servicios médicos Información sobre la inscripción Preguntas sobre los servicios y beneficios cubiertos Solicitudes de copias de los documentos del plan Procedimientos para conseguir atención médica Información sobre las autorizaciones previas Estado de las demandas de seguro Procedimientos de apelación y quejas Cómo comunicarse con nosotros Si usted tiene preguntas o preocupaciones sobre su plan, o si quiere copias de los documentos de su plan, por ejemplo, esta Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios y Cobertura, puede llamar al Centro de Atención al Cliente al El Centro de Atención al Cliente está abierto de lunes a viernes, de las 8:00 de la mañana a las 5:00 de la tarde. Las llamadas que se reciban después de las horas hábiles o los fines de semana se dirigirán a un sistema de mensajes de voz que está a su disposición las veinticuatro (24) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año. Se devolverán las llamadas el día siguiente. Favor de llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente si necesita información más detallada sobre su plan o si necesita copias de los documentos de su plan de beneficios; por ejemplo, esta Evidencia de Cobertura o del Resumen de Beneficios y Cobertura. Para más información sobre sus beneficios y servicios cubiertos, puede consultar nuestro sitio web, Nos puede visitar o escribirnos acerca de toda pregunta o preocupación que tenga a la dirección siguiente: Dirección postal: True Health New Mexico P.O. Box Albuquerque, NM Ubicación: 2440 Louisiana Blvd. NE, Suite 601 Albuquerque, NM Servicios de intérpretes Si usted necesita servicios de intérprete, le podemos ayudar. Tenemos representantes que hablan español y navajo en nuestro Centro de Atención al Cliente. Además ofrecemos servicios de intérpretes y traducción en más de doscientos (200) idiomas. Si quiere utilizar estos servicios, llame al Centro de Atención al Cliente durante las horas hábiles al número de teléfono que se indica al pie de esta página. THNM-PD Página 7

9 Si usted necesita servicios de traducción durante su visita al consultorio de su médico, llame al Centro de Atención al Cliente para que le ayuden. Ayuda para las personas con deficiencias de audición y del habla Las personas que llamen y que son sordas o tengan discapacidades auditivas y del habla pueden utilizar los servicios de New Mexico Relay Network TTY que ofrece A&T. Llame la línea telefónica TTY al Ayuda después de las horas hábiles Usted puede utilizar el portal de información sobre las demandas de seguro de THNM que está a su disposición en nuestro sitio web, si necesita ayuda antes o después de las horas hábiles regulares. Si no lograra los resultados que necesita, puede llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente y dejar un mensaje. Un representante le devolverá la llamada antes de las 5:00 de la tarde del día hábil siguiente. THNM Care Connect Nurse Advice Line [línea telefónica de consejos de enfermería] Si usted tiene una pregunta referente a su problema médico, llame a nuestra THNM Care Connect Nurse Advice Line [línea telefónica de consejos de enfermería] al número de teléfono gratuito: Usted puede hablar con un(a) enfermero(a) certificado(a) las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana. Los servicios incluyen más de 400 directrices aceptadas a nivel nacional de evaluación médica inicial con fines de priorizar los problemas pediátricos, de adultos, de salud femenina y de salud de comportamiento. Además puede recibir ayuda para buscar un médico de cabecera si utiliza la Guía de Proveedores de Servicios Médicos. Los(as) enfermero(as) le pueden dar un referido a los programas de control de enfermedades y de administración de casos médicos de THNM, si es necesario. Si no está seguro si su lesión o enfermedad es grave, un(a) enfermero(a) le puede ayudar a decidir si necesita recurrir a la sala de emergencias o a un centro de atención médica urgente, o si debe programar una cita con su médico. Portal de asegurados de THNM Nuestro portal de asegurados le permite confirmar su elegibilidad y el estado de la demanda de seguro; imprimir, ver y pedir una nueva tarjeta de identificación; buscar un proveedor de servicios médicos de la red; y mucho más. Favor de visitar nuestro sitio web en para iniciar una sesión en el portal de asegurados. Seleccione el enlace para los asegurados actuales. Cómo se utiliza su tarjeta de identificación Se le ha expedido una tarjeta de identificación (ID) del plan. Debe tener su tarjeta de identificación en todo momento. Los proveedores de servicios médicos exigirán que usted les enseñe su tarjeta de identificación cuando le presten servicios de atención médica. Su tarjeta de identificación enumera algunos de los beneficios de su plan, las cantidades de los copagos y del coseguro y los datos para comunicarse con el Centro de Atención al Cliente y con nuestro administrador de beneficios de farmacia [Pharmacy Benefits Manager, PBM]. Encontrará las otras cantidades de los copagos y del coseguro en su Resumen de Beneficios y Cobertura. Si usted pierde su tarjeta de identificación o si necesita más tarjetas de identificación, llame al Centro de Atención al Cliente. No deje que una persona que no sea asegurado utilice su tarjeta de identificación del plan. Si sucediera eso, usted tendrá la responsabilidad de pagar los servicios que se hayan prestado a esa persona. Se terminará su afiliación al plan y la afiliación de todos sus dependientes cubiertos. Llame enseguida al Centro de Atención al Cliente si pierde o si le roban su tarjeta de identificación del plan. THNM-PD Página 8

10 THNM expide las tarjetas de identificación solo para fines de identificación. El hecho de que una persona tenga una tarjeta de identificación del plan no le confiere ningún derecho a recibir los servicios ni los beneficios que cubre el plan. Para tener derecho a los servicios y beneficios cubiertos, la persona que tenga la tarjeta tiene que ser el asegurado en nombre de quien se hayan pagado todas las primas correspondientes a la póliza de seguro. Si un asegurado permitiera que otra persona utilice su tarjeta de identificación, se terminarán enseguida todos los derechos del asegurado y de todos sus dependientes que cubra la póliza de seguro, bajo criterio de THNM. Limitaciones y exclusiones que rigen los servicios cubiertos Cada estipulación en la sección de Servicios cubiertos describe lo que se cubre y tal vez se enumeren algunas limitaciones y exclusiones que corresponden específicamente a un tipo de servicio particular. La sección de Servicios que no cubre su plan (exclusiones) enumera las limitaciones y exclusiones que corresponden a todos los servicios. Programas para mantener y mejorar la salud y bienestar THNM ofrece programas para fines de administración médica; mejoramiento de la calidad; y programas de bienestar, mantenimiento o mejoramiento de la salud física y de comportamiento además de beneficios comunes del plan. Dichos programas a lo mejor permitan recompensas, contribuciones, desincentivos o diferenciales en los copagos, coseguro, deducibles u otros costos médicos, de medicamentos con receta o equipos, o una combinación de incentivos y/o desincentivos por participación en algún programa que ofrezca o administre THNM o todo vendedor, proveedor de servicios o fabricante que elija THNM para administrar dicho programa. Además, de vez en cuando, a lo mejor estén disponibles programas de descuentos para varios artículos y servicios relacionados con el seguro o de bienestar de la salud o de comportamiento. Dichos descuentos y servicios pudieran cambiar en cualquier momento. THNM no garantiza que un descuento y servicio esté disponible en un momento indicado. Para detalles de los descuentos u otros programas que están a su disposición actualmente, favor de llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente al número de teléfono que se indica al pie de esta página. Las personas que estén en los programas de bienestar pero que no puedan participar en dichos incentivos o desincentivos debido a un factor adverso de salud no se les penalizará por motivo de ese estado adverso, salvo si se permite conforme a la ley. THNM permitirá una alternativa razonable a toda persona si le es excesivamente difícil, debido a un problema médico, cumplir de otra manera las normas pertinentes de los programas de bienestar. Llame al THNM para conseguir más información sobre los programas que agregan valor y que les ofrecemos a nuestros asegurados. THNM-PD Página 9

11 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Como asegurado de este plan, cuenta con ciertos derechos cuando utiliza la cobertura de seguro. Además usted tiene ciertas responsabilidades. Es importante que usted entienda esos derechos y responsabilidades. Sus derechos como asegurado de este plan: Usted tiene derecho a recibir información sobre los derechos y las responsabilidades de los asegurados. Usted tiene derecho a recibir información detallada sobre su plan, incluso los servicios y beneficios cubiertos o los que se excluyen y todos los requisitos que se tienen que cumplir para la autorización previa y la determinación de tratamientos. Usted tiene derecho a siempre tener a su disposición y accesible los servicios que sean médicamente necesarios y que cubra el plan; incluso los servicios de atención médica urgente o de emergencia las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana y los otros servicios y beneficios cubiertos según se definen en la Evidencia de Cobertura o en el Resumen de Beneficios y Cobertura. Usted tiene derecho a información sobre los límites que rigen sus gastos del bolsillo y una explicación de su responsabilidad económica por los servicios cubiertos que se le presten. Usted tiene derecho a que se le trate en una manera que respete su privacidad y dignidad. Usted tiene derecho a participar, junto con sus proveedores de servicios médicos de la red, en la toma de decisiones sobre su atención médica. Usted tiene derecho a recibir una explicación de su estado médico; el tratamiento que se recomienda; los riesgos del tratamiento; los resultados que se pueden esperar; y las otras opciones médicas, en medida de lo razonable, de su proveedor de servicios médicos de la red en un idioma que usted pueda entender, independientemente del costo o de su cobertura de beneficios. Usted tiene derecho a que su proveedor de servicios médicos de la red le informe sobre su tratamiento; a que pida su consentimiento (estar de acuerdo) para recibir el tratamiento; a rechazar el tratamiento, incluso los medicamentos; y a que se le informe de las consecuencias de rechazar dicho tratamiento. Ese derecho existe aún si el tratamiento no es un beneficio cubierto ni es médicamente necesario conforme al plan. El derecho a dar su consentimiento o aceptar un tratamiento tal vez no sea posible en una situación de emergencia médica en la cual su vida y su salud estén en peligro grave. Usted tiene derecho a expresar sus quejas, reclamaciones o apelaciones a THNM o a las entidades reguladoras, ya sean referentes a THNM y/o la cobertura de seguro que proporcionamos. Usted tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a los derechos y las responsabilidades de los asegurados del plan. Usted tiene derecho a recibir ayuda rápidamente y de manera agradable y responsable. Usted tiene derecho a que se maneje confidencialmente toda comunicación e información que guarde THNM. Usted siempre tendrá que dar su permiso por escrito para la divulgación de información médica y financiera, salvo: o Si los proveedores de servicios médicos necesitan datos clínicos para su atención médica; o Si THNM está obligado, conforme a la ley, a divulgar la información; o Si THNM prepara y divulga datos sin identificar a los asegurados; y o Si es necesario para apoyar los programas u operaciones de THNM, incluso para fines de pagos y para evaluar la calidad y los servicios. Usted tiene derecho a que se le informe enseguida si se terminaran o se efectuaran cambios en los servicios y beneficios cubiertos o con respecto a los proveedores de servicios médicos de la red. Usted tiene derecho a saber, bajo solicitud, todas las estipulaciones o los arreglos financieros que haya entre THNM y los proveedores de servicios médicos de su red si pudieran restringir los referidos o las opciones de tratamientos o que pudieran limitar los beneficios o los servicios que se le ofrecen. THNM-PD Página 10

12 Usted tiene derecho a recibir una explicación de por qué se denegó un beneficio; a la oportunidad de apelar la decisión de la denegación; el derecho a una apelación de segundo nivel con THNM; y el derecho a pedirle ayuda al Superintendente de Seguros de Nuevo México. Usted tiene derecho a tener acceso adecuado a servicios de atención médica que le presten proveedores de servicios médicos de la red cerca de su casa o donde usted trabaja dentro de la zona de servicio del plan. Usted tiene derecho a recibir información detallada sobre los requisitos que usted tiene que cumplir para la autorización previa de algunos servicios y beneficios que cubre el plan. Usted tiene derecho a tener acceso a una lista actualizada de la red de proveedores de servicios médicos de THNM. Usted tiene derecho a recibir un ejemplo de la responsabilidad financiera que contrae una persona cubierta por los servicios y beneficios cubiertos si los prestan proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red o que no participan en el plan. Usted tiene la responsabilidad de informarse sobre cómo funciona su plan. Debe leer cuidadosamente y consultar esta Evidencia de Cobertura; el Resumen de Beneficios y Cobertura; y los otros documentos del plan. Llame al Centro de Atención al Cliente si tiene preguntas o preocupaciones acerca de su plan. Sus responsabilidades como asegurado de este plan: Usted tiene la responsabilidad de proporcionar información honesta y completa a THNM y a sus proveedores de servicios médicos de la red. Usted tiene la responsabilidad de leer y entender la información que reciba acerca de su plan. Usted tiene la responsabilidad de saber cómo se obtiene acceso debidamente a la cobertura y cómo utilizar su plan. Usted tiene la responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en el proceso de elaborar metas de tratamiento que usted acepte junto con sus proveedores de servicios médicos de la red. Usted tiene la responsabilidad de seguir los planes y las instrucciones para la atención médica que usted acepte junto con sus proveedores de servicios médicos de la red. Usted tiene la responsabilidad de presentar su tarjeta de identificación del plan antes de recibir servicios de atención médica. Usted tiene la responsabilidad de avisar enseguida a su proveedor de servicios médicos de la red si va a llegar tarde una cita médica o si no le será posible asistir a una cita. Usted tiene la responsabilidad de pagar el deducible, el copago [copayment] o el coseguro [coinsurance] que le corresponda, incluso si no asistiera a una cita. Usted tiene la responsabilidad de expresar sus opiniones, preocupaciones o quejas de manera constructiva a THNM o a su proveedor de servicios médicos de la red. Usted tiene la responsabilidad de informar a THNM de todo cambio en el tamaño de su familia, si cambiara de domicilio o número de teléfono o si hubiera un cambio en su situación de asegurado en los siguientes treinta (30) días calendario, a partir de la fecha del cambio. Usted tiene la responsabilidad de pagar a tiempo las primas de su seguro. Usted tiene la responsabilidad de avisar a THNM si tiene otra cobertura de seguro. Usted tiene la responsabilidad de cumplir el proceso de quejas y apelaciones de THNM si no está satisfecho con las acciones o las decisiones de un proveedor de servicios médicos o de THNM. THNM-PD Página 11

13 AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN A continuación presentamos la declaración de no discriminación de THNM y los servicios que ofrece a sus clientes y asegurados: No discriminamos por motivos de raza, color, origen nacional, discapacidad o sexo en nuestros programas o actividades de salud. Proporcionamos ayuda gratuita para las personas con discapacidades o cuya lengua materna no es el inglés. Si desea recibir un documento en otro formato, por ejemplo, en letra grande o para recibir ayuda lingüística de intérpretes calificados, favor de llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente al , de lunes a viernes, de las 8:00 de la mañana a las 5:00 de la tarde. Línea telefónica TTY: Si usted cree que no le hemos prestado dichos servicios o que le hemos discriminado de alguna otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, discapacidad o sexo, puede enviar una queja a: THNM Compliance Hotline 2440 Louisiana Blvd. NE, Suite 601 Albuquerque, NM Teléfono: Fax: Además usted tiene derecho a presentar una queja directamente al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., ya sea en línea, por teléfono o por correo: En línea: Los formularios de quejas están a su disposición en Teléfono: Gratuito: TDD: Por correo: U.S. Dept. of Health & Human Services 200 Independence Ave. SW Room 509F, HHH Bldg. Washington, DC THNM-PD Página 12

14 INSCRIPCIÓN Cómo inscribirse en el plan Para que los beneficios cubiertos que se describen en este documento estén a su disposición, usted tiene que estar inscrito como asegurado de este plan. Para ser elegible para inscribirse como suscriptor, usted tiene que cumplir los criterios de elegibilidad que se enumeran a continuación y seguir cumpliendo dichos criterios durante el año. Ser empleado del grupo del empleador o integrante de una entidad colectiva cubierta (incluso los empleados a tiempo parcial quienes trabajen por lo menos [20] horas a la semana durante un plazo de seis [6] semanas según se define por ley estatal); y Vivir o trabajar en la zona de servicio, según lo determina THNM, o trabajar para un empleador ubicado en la zona de servicio; y Estar presente legalmente en los Estados Unidos, si no es ciudadano o nacionalizado de los Estados Unidos; Para ser elegible e inscribir a un dependiente, usted tiene que: Ser cónyuge legal del suscriptor según lo determine el empleador del suscriptor. Vivir o trabajar físicamente en la zona de servicio, según lo determine THNM. No puede ser elegible para la cobertura del Programa Medicare. Ser pareja conviviente (ya sea del sexo opuesto o del mismo sexo) del suscriptor si su empleador extiende la cobertura a las parejas convivientes y usted tiene que: o Compartir un domicilio permanente con el suscriptor; o Vivir con el suscriptor durante por lo menos un (1) año (365 días); o Tener dieciocho (18) años de edad en adelante; o Ser económicamente interdependiente; y o No puede ser pariente biológico tan cercano que se les prohíba casarse legalmente. Ser hijo elegible del suscriptor o del cónyuge del suscriptor o de su pareja; o un menor del cual el suscriptor o el cónyuge del suscriptor es tutor legal, que se haya puesto para adoptar o en crianza temporal con el suscriptor o con el cónyuge del suscriptor, o los mismos tienen que mantener económicamente al menor conforme a una orden judicial que se haya impuesto sobre el suscriptor como papá o mamá que no tiene la custodia (incluso una orden de manutención médica de menores que le califica). Requisitos de menores dependientes: o Ser hijo biológico, hijastro, hijo adoptado legalmente o en crianza temporal, con tal que el menor: Aún no haya cumplido veintiséis (26) años de edad según se exige por ley federal (una vez que el menor cubierto cumpla veintiséis (26) años de edad, se elimina automáticamente al menor de la cobertura al fin del mes de nacimiento, salvo si el menor es familiar elegible conforme a este plan debido a una discapacidad, según se describe a continuación); o Tenga veintiséis (26) años de edad en adelante, pero no es capaz de mantenerse por su cuenta continuadamente debido a una discapacidad mental o física que existió antes de cumplir veintiséis (26) años de edad. o Usted tiene que presentar constancia de la situación del menor y de su dependencia en los siguientes treinta y un (31) días, a partir de la fecha en que el menor deje de calificar como dependiente, según se define más arriba. Cada año, podemos exigir que nos presente constancia de la situación del menor y de su dependencia. Importante: El nieto del suscriptor no es elegible para la cobertura de seguro médico a menos que el menor cumpla los criterios de elegibilidad de un dependiente. Un menor que nazca de una asegurada que esté actuando como madre de alquiler no es elegible para la cobertura. THNM-PD Página 13

15 La inscripción de los dependientes conforme a una orden de manutención médica de menores que le califica THNM proporcionará la cobertura de seguro a los hijos dependientes de los asegurados quienes estén obligados a proveer la cobertura de seguro debido a una orden de manutención médica de menores que le califica, conforme a las leyes o los reglamentos estatales y federales pertinentes. La fecha de vigencia de la cobertura de seguro para esos dependientes es el primer día del mes siguiente, a partir de la fecha en que se reciba la orden o la fecha de vigencia de la orden, con tal que la cobertura retroactiva no sobrepase sesenta (60) días. Se cubrirá a un menor hasta que se presente constancia por escrito satisfactoria que indique que: 1) La orden se ha anulado o se ha terminado; o 2) El menor estará inscrito en un seguro médico comparable mediante otra compañía de seguro que entrará en vigor antes de la fecha en que se le dará de baja del primer plan. Período anual de inscripción abierta Cada año habrá un período anual de inscripción grupal. Durante ese período, se podrán inscribir los suscriptores y sus dependientes elegibles, quienes hayan sido elegibles anteriormente pero que no se hayan inscrito. La fecha de vigencia de la cobertura para los asegurados nuevos que se inscriban durante el período anual de inscripción grupal será las 12:01 de la mañana de la fecha del año del contrato para el cual se inscriben. Inscripción después de un período de inscripción abierta Empleados que se recién emplean durante el año Si el grupo le empelara después de un período anual de inscripción grupal, se tendrá que inscribir, junto con sus dependientes elegibles, en treinta y un (31) días, a partir de la fecha en que se haga elegible. La hora y fecha de vigencia de la cobertura serán las 12:01 a.m. de la mañana del primer día del mes siguiente, a partir de la fecha en que se cumplan los requisitos de elegibilidad grupales y se llene, firme y presente la solicitud. Si no se inscribiera en el período en treinta y un (31) días, lo más pronto que se podrán inscribir usted y sus dependientes elegibles será el siguiente período anual de inscripción grupal, salvo según se describa específicamente en la sección de inscripción especial a continuación. Período de inscripción especial Hay circunstancias especiales conforme a las cuales una persona que era elegible para inscribirse en la cobertura como suscriptor, pero que no lo hizo, pudiera ser elegible para inscribirse a sí mismo y a todos sus dependientes elegibles fuera del período de inscripción abierta. Después del período de inscripción abierta, usted puede presentar la solicitud de inscripción y pagar todas las tarifas pertinentes al grupo del empleador, tanto para usted mismo como para todos sus dependientes elegibles, en los siguientes treinta y un (31) días, a partir de la fecha de los sucesos que se enumeran a continuación: Matrimonio: Usted puede inscribir a su nuevo cónyuge e hijastros elegibles. o Para inscribir a su nuevo cónyuge e hijastros elegibles, usted tiene que presentar la solicitud de inscripción y copia del acta de matrimonio al grupo del empleador. La fecha de vigencia de la cobertura será la fecha del matrimonio. Si no inscribiera a su nuevo cónyuge o hijastros elegibles en treinta y un (31) días, a partir de la fecha del matrimonio, no se cubrirán a su nuevo cónyuge e hijastros y la próxima oportunidad que tendrá para inscribirles será durante el siguiente período anual de inscripción abierta de su empleador. Nacimiento de un recién nacido dependiente: Usted puede inscribir a su recién nacido y cónyuge (si aún no están inscritos) en ese momento. Otros dependientes elegibles que no se hayan inscrito anteriormente se pueden inscribir durante el siguiente período anual de inscripción abierta de su grupo del empleador. o Importante: Si no inscribiera al recién nacido en los siguientes treinta y un (31) días, a partir de la fecha de su nacimiento, se le denegarán los beneficios por los cobros pertinentes que se contraigan por el nacimiento de dicho niño. THNM-PD Página 14

16 o Si no inscribiera al recién nacido en los siguientes treinta y un (31) días, a partir de la fecha de su nacimiento, no se cubrirá a su hijo y la próxima oportunidad que tendrá para inscribir a su hijo será durante el siguiente período anual de inscripción abierta de su empleador. o Para inscribir a un recién nacido, usted tiene que presentar una solicitud de inscripción y pagar todas las tarifas al grupo del empleador. o La fecha de vigencia de la cobertura de su recién nacido será el momento de su nacimiento. La adopción de un hijo dependiente o si se da a adoptar legalmente un hijo dependiente: Usted puede inscribir a su hijo adoptado o que esté en crianza temporal u otro menor que esté legalmente bajo su cuidado y a su cónyuge (si aún no están inscritos). Se pueden inscribir a otros dependientes elegibles durante el siguiente período anual de inscripción abierta de su grupo del empleador. La cobertura incluirá la atención médica necesaria y el tratamiento de problemas médicos que existan antes de la fecha en que se haya puesto bajo su cuidado. o Para inscribir a un niño adoptado o un niño de quién usted es el tutor legal, tiene que presentar una solicitud de inscripción y pagar todas las tarifas adicionales al grupo del empleador y entregar al plan copia de la orden del tribunal o de la agencia que le concede legalmente la crianza para fines de adopción. o La fecha de vigencia de la cobertura de su hijo será la fecha en que se le concede legalmente la crianza del menor para su adopción o la fecha de la tutela legal conforme a la orden judicial. o Si usted no inscribiera a un hijo adoptado o de quien usted es tutor legal en los siguientes treinta y un (31) días, a partir de la fecha de los sucesos que se indican más arriba, la próxima oportunidad que tendrá para inscribir al menor será durante el siguiente período anual de inscripción abierta. La pérdida de la cobertura esencial mínima, por ejemplo: o La pérdida de la elegibilidad para la cobertura (la cobertura no proviene de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria [COBRA, en inglés] ni de la continuación de cobertura estatal). o La pérdida de la elegibilidad por la separación legal o un divorcio, por terminarse el estado de dependiente, por el fallecimiento del empleado, por la terminación del empleo o por la reducción en el número de horas del empleo. o La pérdida de la cobertura porque ya no vive en la zona de servicio. o La pérdida de la cobertura porque el plan ya no ofrece ninguno de los beneficios a la clasificación de personas en situaciones parecidas. Se terminan las contribuciones del empleador. Se agota la cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria [COBRA, en inglés] o la continuación de cobertura estatal. Se inscribe sin querer o no se inscribe en un plan de seguro médico calificado [Qualified Health Plan, QHP]. Un plan de seguro médico calificado infringe una estipulación pertinente del contrato. Hay una nueva determinación de elegibilidad: acceso a un nuevo plan de seguro médico calificado por una mudanza permanente. Si usted mismo o sus dependientes elegibles se inscribieran debido a alguno de los sucesos que se indican más arriba, la fecha de vigencia de su cobertura será el día siguiente al suceso que afecta la elegibilidad. Si no se inscribiera en treinta y un (31) días, a partir de la fecha de uno de estos sucesos, la próxima oportunidad que tendrá para inscribir, tanto usted mismo como sus dependientes elegibles, será durante el siguiente período anual de inscripción abierta. THNM-PD Página 15

17 Importante: Un cambio en la elegibilidad para el Programa Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Menores [Children s Health Insurance Program, CHIP] califica a las personas elegibles para la inscripción especial. En esa situación, a diferencia de los sucesos que se indican más arriba, las personas afectadas disponen de sesenta (60) días, a partir de la fecha de dicho suceso desencadenante, para elegir un plan. Inscripción y las fechas de vigencia de la cobertura Cuando usted se inscriba en el plan, la fecha de vigencia de su cobertura será el primer día del mes. Si un suscriptor o dependiente pasara por un suceso como los que se enumeran más arriba bajo el título Período de inscripción especial, la fecha de vigencia de la cobertura será el día del suceso que produce la elegibilidad. Llenar la solicitud de inscripción completa y correctamente Cada suscriptor tiene que llenar una solicitud de inscripción correctamente. Usted tiene que entregar la solicitud de inscripción y pagar todas las tarifas correspondientes, según le dirija su empleador. Si la información que usted proporcione en su solicitud de inscripción cambiara durante el año, favor de comunicarse con la división de recursos humanos o del personal del grupo del empleador y pídales que nos avisen de todos los cambios. Si cambiara de domicilio, no deje de llamar al Centro de Atención al Cliente al número de teléfono que se indica al pie de esta página. Así asegurará que reciba los avisos y envíos del plan. Cambios de su situación Los cambios de su situación, por ejemplo, el estado de dependiente, estado civil, sitio de trabajo o domicilio (dentro y fuera de la zona de servicio), si cambiara de usar tabaco a no usar tabaco, o si dejara el grupo del empleador, pudieran afectar la cobertura de su plan. THNM tiene que estar al tanto de dichos cambios en cuanto sucedan. Favor de comunicarse con la división de recursos humanos o del personal del grupo del empleador. Pídale al personal del grupo del empleador que nos avise enseguida. Si cambiara de domicilio, no deje de avisarnos para asegurar que reciba los avisos y envíos del plan. Asegurados elegibles para el Programa Medicare Usted se puede inscribir con THNM antes de que comience su cobertura del Programa Medicare. Antes de que cumpla sesenta y cinco (65) años de edad o califique para los beneficios del Programa Medicare, debe comunicarse con la Administración de Seguro Social para hablar acerca de su elegibilidad para el Programa Medicare. Luego usted debe comunicarse con la división de recursos humanos o del personal del grupo del empleador para hablar acerca de sus opciones de cobertura. Si el Programa Medicare es el seguro secundario (TEFRA): Si su grupo está sujeto a la Ley de Equidad Tributaria y Responsabilidad Fiscal [Tax Equity & Fiscal Responsibility Act, TEFRA] y usted trabaja activamente a los sesenta y cinco (65) años de edad en adelante, puede continuar la cobertura que se provee conforme a este acuerdo, por lo menos hasta que se jubile. En ese caso, esta cobertura será la primaria por encima de los beneficios del Programa Medicare. A lo mejor hayan otras circunstancias que le permitan conservar esta cobertura aun si es elegible para el Programa Medicare. Se debe comunicar con la Administración de Seguro Social para conseguir más información. Si el Programa Medicare es el seguro primario: Si usted es elegible para el Programa Medicare y eligiera el Programa Medicare como su seguro médico primario, la cobertura conforme a este plan no estará a su disposición. Si su grupo no está sujeto a la Ley de Equidad Tributaria y Responsabilidad Fiscal [TEFRA] y no se exige que ofrezca la cobertura grupal que usted pueda elegir como su seguro primario por encima del Programa Medicare si usted trabaja activamente a los sesenta y cinco (65) años de edad en adelante, tal vez correspondan los siguientes: THNM-PD Página 16

18 Los empleados activos y sus dependientes que estén inscritos en la cobertura convencional también pudieran estar inscritos en nuestros planes grupales de seguro médico. Para los grupos de dos (2) a diecinueve (19) empleados en total, las Partes A y B del Programa Medicare se consideran la compañía de seguro primaria y nosotros seríamos compañía de seguro secundaria. Si su grupo no ofreciera una cobertura secundaria a la del Programa Medicare, favor de consultar la Continuación de la cobertura para informarse sobre las otras opciones de cobertura o comuníquese con su administrador de beneficios para conseguir más información y las directrices de elegibilidad que correspondan a usted. THNM-PD Página 17

19 TERMINACIÓN DE LA AFILIACIÓN AL PLAN Salvo no haber pagado la prima de seguro, THNM no terminará su cobertura sin avisarle por escrito con treinta (30) días de antelación. Además si el grupo del empleador no entregará a tiempo los pagos de la prima a THNM, se terminará la cobertura de todos los asegurados, a partir del final del último período de facturación que se haya pagado. No se le avisará de dicha terminación a los asegurados afectados ni al grupo del empleador. Además si se cancelara la cobertura de un asegurado (con tal que no sea por fraude ni decepción) y el suscriptor ha pagado la prima de seguro con antelación en nombre del asegurado afectado, THNM le devolverá al suscriptor, en treinta (30) días, la porción proporcional debida de la prima de seguro, menos las cantidades que se le deban a THNM. Si se terminara su cobertura por cualquier razón, THNM le avisará por escrito de la terminación de la cobertura, incluso la fecha de vigencia de la terminación y la razón por la terminación por lo menos treinta (30) días antes del último día de la cobertura. Salvo si se indica lo contrario, si usted no eligiera o no calificara para la continuación de la cobertura, se terminará la cobertura suya y de sus familiares elegibles debido a los siguientes sucesos y se terminará en las fechas que se especifican a continuación: Usted mismo termina la cobertura de su plan, incluso si obtiene otra cobertura esencial mínima, con tal que avise al plan debidamente y en un plazo razonable. Para fines de esta sección, se define el aviso en un plazo razonable como catorce (14) días antes de la fecha de vigencia de terminación que se solicita. El último día de la cobertura será: o La fecha de terminación que usted especifique. con tal que avise en un plazo razonable; o Catorce (14) días después de que usted solicite la terminación, si no avisara en un plazo razonable; o o En la fecha que determine el plan, con tal que el plan pueda llevar a cabo la terminación en menos de catorce (14) días y usted solicita una fecha de vigencia de la terminación más temprana. Si usted ya no es elegible para la cobertura conforme al plan. El último día de cobertura será el último día del mes siguiente al mes en que el plan envió el aviso, a menos que usted pida una fecha de vigencia de terminación más temprana. Si el plan no recibiera el pago de la prima a tiempo para la cobertura suya y/o de sus familiares elegibles. Se ha anulado su cobertura. Se termina el plan. Usted cambia de un plan de seguro médico a otro durante el período anual de inscripción abierta o un período de inscripción especial. El último día de la cobertura de su plan de seguro médico previo será el día antes de la fecha de vigencia de la cobertura de su nuevo plan de seguro médico. Si un asegurado no cumpliera significativamente los reglamentos, las normas o los procedimientos de este plan o si aportara fraudulentamente la información que afecta la cobertura o si distorsionara fundamentalmente. Si un asegurado a sabiendas aportara información fundamentalmente falsa con respecto a la elegibilidad o la inscripción del suscriptor o de cualquiera de sus familiares elegibles, el plan pudiera terminar la cobertura del suscriptor y de sus familiares elegibles retroactivamente, a partir de la fecha de la inscripción inicial. El suscriptor tiene la responsabilidad por todos los pagos de los beneficios que se hicieron como resultado de dichas acciones inapropiadas. Si fallece el suscriptor. Los familiares sobrevivientes elegibles siguen cubiertos hasta el final del último período de facturación que se haya pagado. Si este plan es el seguro primario por encima del Programa Medicare conforme a las leyes y los reglamentos federales, pero el asegurado elegible para el Programa Medicare elige al Programa Medicare como su cobertura primaria. Consulte la sección de Asegurados elegibles para el Programa Medicare para conseguir información sobre las opciones de cobertura para los asegurados con derecho al Programa Medicare. THNM-PD Página 18

20 Si un asegurado actuara de manera perturbadora que prevenga que un proveedor de servicios médicos de la red lleve a cabo las operaciones empresariales de forma organizada o si intenta obtener deshonestamente una ventaja económica o material. Si se descontinuara la cobertura grupal para un grupo entero o para la clasificación de la inscripción del suscriptor o del empleado debido a que THNM ha terminado dicha cobertura. Si el empleador avisara por escrito a THNM o si THNM avisara por escrito al empleador con por lo menos treinta (30) días de antelación. Si se jubilara un empleado. El jubilado y sus familiares elegibles tal vez sean elegibles para la continuación de la cobertura mediante leyes estatales o federales. Si un suscriptor muda su domicilio principal o cambia su sitio de empleo fuera de la zona geográfica de servicio de THNM. Si usted cree que se canceló su cobertura debido a su estado de salud o sus requisitos de salud, su raza, sexo, edad u orientación sexual, puede apelar dicha terminación a la Oficina del Superintendente de Seguros [Superintendent of Insurance, OSI]: Office of the Superintendent of Insurance Attn: Superintendent P.O. Box 1689 Santa Fe, NM THNM no terminará su cobertura cuando se haga elegible para el Programa Medicare salvo si se exige o se permite lo contrario conforme a las leyes o reglas pertinentes incluso, entre otros, a los estatutos, las ordenanzas, las decisiones judiciales y los reglamentos. Además THNM no cancelará la cobertura de un asegurado que esté recibiendo tratamiento por un problema médico que pone en peligro su vida o por no cumplir un curso de tratamiento recetado. Antes de terminar su cobertura, por razones aparte de no pagar las primas, THNM tiene que avisarle por escrito con por lo menos treinta (30) días calendario de antelación. Dicho aviso tiene que: 1. Ser por escrito y con la fecha. 2. Indicar la razón por la cancelación y la fecha de vigencia. 3. Proporcionarle una lista de circunstancias conforme a las cuales no se puede cancelar su cobertura. 4. Proporcionarle información acerca de cómo apelar dicha terminación a la Oficina del Superintendente de Seguros [OSI]. Usted no recibirá aviso de la cancelación si no hay una estipulación de renovación en su contrato. Si THNM suspendiera sus operaciones, THNM tendrá la obligación de prestar los servicios por el resto del período para el cual ya se hayan pagado las primas de seguro. Otras razones más por la terminación de la cobertura de los familiares Terminará la cobertura para todo familiar en la fecha más temprana de las que se indican más arriba o en la fecha más temprana de las que se indican a continuación: Al final del último período de facturación pagada para la cobertura familiar; Al fin del mes en que un menor ya no califica como dependiente elegible conforme a los términos del plan (p.ej., si el dependiente cumple el límite máximo de edad para los dependientes o si se remueve al dependiente de la vivienda que había ordenado el tribunal); Al fin del mes de la fecha del decreto de divorcio final o de la separación legal para un cónyuge; THNM-PD Página 19

21 Al fin del mes en que el suscriptor avise por escrito con por lo menos treinta (30) días de antelación para terminar la cobertura para el(los) familiar(es) cubierto(s), conforme a los reglamentos establecidos por el plan; Al fin del mes en que suceda la disolución de una unión de pareja conviviente, con tal que su empleador cubra las parejas convivientes. Terminación voluntaria Para terminar voluntariamente la cobertura del suscriptor y/o de sus familiares cubiertos, el suscriptor tiene que entregar un formulario de inscripción/cambios completo al plan. La cobertura terminará el primer día del mes siguiente, a partir de la fecha en que se reciba el formulario de inscripción/cambios o en una fecha futura si se indica en el formulario. Permiso para ausentarse del empleo Durante un permiso para ausentarse del empleo que se cubra conforme a la Ley de Licencia por Razones Médicas y Familiares [Family and Medical Leave Act, FMLA] o a la Ley de Derecho al Empleo y Reempleo para el Personal del Servicios Uniformados [Uniformed Services and Re-employment Rights Act, USERRA] de 1994 la cobertura continuará según estipule la ley. Comuníquese con el administrador de sus beneficios para conseguir más información. Continuación de la cobertura de seguro grupal conforme a COBRA Conforme a los requisitos de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria [Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA] de 1985, en su forma enmendada, un empleador calificado tiene que ofrecerles a sus empleados y dependientes el derecho de continuar sus beneficios de seguro médico grupales. Una persona que, por lo demás, perdería la cobertura de seguro debido a un suceso que afecta la elegibilidad, por lo general, tiene derecho a continuar la cobertura de los mismos beneficios que estaban en vigor el día antes del suceso que afecta la elegibilidad. La cobertura de seguro solo se puede continuar conforme a COBRA con tal que se paguen las primas de seguro obligatorias cuando se deban. La cobertura estará sujeta a los cambios al plan en el futuro. Importante: Los beneficios de COBRA solo se administrarán conforme a los términos del contrato que firmen el empleador calificado y el plan. THNM no es la autoridad que determina la elegibilidad para COBRA. Además no se exige que THNM administre ni proporcione ningún beneficio de COBRA una vez que se haya terminado el contrato. Un suceso que afecta la elegibilidad conforme a COBRA es cualquiera de los siguientes: Terminación del empleo del suscriptor (con tal que no sea por mala conducta grave) o la reducción de las horas de trabajo que deja al suscriptor inelegible para la cobertura de seguro. Fallecimiento del suscriptor. Divorcio o separación legal del suscriptor y su cónyuge. Pérdida de la cobertura de seguro porque el suscriptor llega a tener derecho a la cobertura del Programa Medicare. Un hijo dependiente que deje de calificar como dependiente elegible conforme al plan. Si THNM ofrece la cobertura de seguro a los suscriptores jubilados y a sus dependientes elegibles, un suceso que afecta la elegibilidad también puede significar la pérdida sustancial de esa cobertura para los jubilados debido a la solicitud de declaración de quiebra conforme al capítulo 11 que haya presentado el empleador. (La pérdida considerable puede suceder un (1) año (365 días) antes o después de la declaración de quiebra conforme al capítulo 11.) THNM-PD Página 20

22 Si hubiera un divorcio o una separación legal o si un hijo dejara de calificar como dependiente elegible, el suscriptor o su dependiente elegible tienen la responsabilidad de avisar al empleador en los siguientes sesenta (60) días, a partir de la fecha del suceso que afecta la elegibilidad. Si no se le avisara al empleador, no se le dará a la persona la oportunidad de continuar la cobertura de seguro. Una vez que se le informe de sus derechos conforme a COBRA, el suscriptor o dependiente elegible disponen de un plazo de tiempo limitado para elegir la continuación de la cobertura de seguro. La continuación de la cobertura no es automática. La continuación de la cobertura de seguro conforme a COBRA se tiene que elegir en los siguientes sesenta (60) días, a partir de la fecha más tarde de las siguientes: La fecha en que el suscriptor o dependiente elegible pierdan la cobertura de seguro debido a un suceso que afecta la elegibilidad; o La fecha en que el empleador informa al suscriptor o al dependiente elegible de su derecho a la continuación de la cobertura de seguro. Si su grupo del empleador o el representante del grupo del empleador no le aportaran al asegurado la información debida sobre la elección, no se le obligará al plan a proporcionar la continuación de la cobertura de seguro. Si se le avisara a su cónyuge del derecho a la continuación de la cobertura de seguro, se considerará que se le ha avisado a todo hijo dependiente que viva con usted o su cónyuge. Se puede exigir que el suscriptor o dependiente elegible paguen una prima para continuar la cobertura de seguro. Si el suscriptor o dependiente elegible eligieran la continuación de la cobertura de seguro, el suscriptor o dependiente elegible dispondrán de cuarenta y cinco (45) días, a partir de la fecha de la elección, para pagar la prima de seguro inicial. De ahí en adelante se tendrán que pagar las primas cada mes. Hay un período de gracia de treinta (30) días para pagar las primas de seguro. Si no se pagara la prima antes de que se venza el período de gracia, se terminará la continuación de los beneficios de COBRA. Si se eligiera, el período máximo de la continuación de la cobertura de seguro por un suceso que afecta la elegibilidad debido a la terminación del empleo o la reducción de las horas de trabajo es dieciocho (18) meses, a partir de la fecha del suceso que afecta la elegibilidad. Sin embargo, si pasara un segundo suceso que también afecta su elegibilidad (por ejemplo, un divorcio o el fallecimiento del suscriptor) durante ese mismo período de dieciocho (18) meses, el período de la cobertura de seguro para cualquier dependiente a quien le afecte se pudiera extender por hasta treinta y seis (36) meses, a partir de la fecha del primer suceso que afecta la elegibilidad. Si un beneficiario calificado está completamente incapacitado conforme a la Ley de Seguro Social en la fecha del suceso que afecta la elegibilidad, o en cualquier momento durante los primeros sesenta (60) días de la continuación de la cobertura, se puede extender el período de dieciocho (18) meses a hasta veintinueve (29) meses. Los familiares de dicho beneficiario calificado quienes no estén incapacitados y quienes hayan elegido la continuación de la cobertura de seguro de COBRA, también tienen derecho a esos once (11) meses más de cobertura de seguro. Para que entren en vigor esos once (11) meses más de cobertura, el suscriptor o dependiente elegible tienen que aportarle al empleador copia de la determinación de incapacidad total de la Administración de Seguro Social en los siguientes sesenta (60) días, a partir de la fecha en que haya recibido dicho aviso. Además se tiene que avisar al empleador durante los dieciocho (18) meses iniciales de la continuación de la cobertura de seguro de COBRA. THNM-PD Página 21

23 Si un suscriptor cubierto pasara por un suceso que afecta la elegibilidad (por ejemplo, la terminación del empleo o la reducción de las horas de trabajo) y él/ella llegara a ser elegible para el Programa Medicare antes de la fecha de dicho suceso que afecta la elegibilidad, entonces: El suscriptor pudiera seguir con la cobertura de seguro grupal por un máximo de dieciocho (18) meses, a partir de la fecha de la terminación del empleo o la reducción de las horas de trabajo, y Cualquier otro beneficiario calificado (por ejemplo, el cónyuge y/o los hijos) tendrá derecho a lo que sea más tiempo: o Treinta y seis (36) meses, a partir de la fecha en que el suscriptor tenga por primera vez derecho al Programa Medicare, o o Dieciocho (18) meses, a partir de la fecha de la terminación del empleo o la reducción de las horas de trabajo del suscriptor. El período máximo de la continuación de los beneficios por un suceso que afecta la elegibilidad que trate de suscriptores jubilados de los empleadores debido a la quiebra conforme al capítulo 11 y sus dependientes será: La fecha del fallecimiento del suscriptor jubilado; o Para un dependiente elegible o cónyuge sobreviviente, treinta y seis (36) meses, a partir de la fecha del fallecimiento del empleado jubilado. Con respecto a todos los otros sucesos que afectan la elegibilidad, el período máximo es treinta y seis (36) meses, salvo según se estipula a continuación. Si el empleador ofrece opciones con respecto a la continuación de la cobertura además de COBRA, el suscriptor o dependiente elegible pueden elegir uno de ellos en vez de COBRA, pero el suscriptor o dependiente elegible no pueden tener la cobertura de ambos. Si se eligiera otra opción de continuación de la cobertura se renuncia a la cobertura de COBRA. Sin embargo, si THNM ofrece la continuación de la cobertura de seguro actual por un período de tiempo específico después de un suceso que afecta la elegibilidad, a lo mejor el suscriptor reciba un formulario de elección de COBRA cuando termine la cobertura actual. El suscriptor o dependiente elegible pudieran elegir la continuación de la cobertura de seguro de COBRA por el resto del período pertinente de dieciocho (18), veintinueve (29) o treinta y seis (36) meses. Hay otros sucesos que ocasionarán que se termine antes la continuación de la cobertura de seguro COBRA. Eso sucederá en la primera fecha en que pase uno de los siguientes: La fecha en que el empleador deje de proporcionar un plan de seguro médico a cualquier empleado; La fecha en que suscriptor o dependiente elegible no paguen a tiempo alguna prima de seguro obligatoria; El primer día después de la fecha de elección en que el beneficiario calificado, por primera vez, tiene la cobertura de seguro de algún otro plan grupal de seguro médico que no tenga ninguna exclusión o limitación con respecto a todo padecimiento preexistente para dicha persona; o la fecha en que dicha exclusión o limitación ya no se aplique al suscriptor o al dependiente; El primer día después de la fecha de elección en que el beneficiario calificado llega a ser elegible por primera vez para el Programa Medicare (salvo por un suceso que afecta la elegibilidad debido a la quiebra conforme al capítulo 11); o Con respecto al beneficiario calificado cuya cobertura de seguro se extiende por otros once (11) meses más debido a una discapacidad según se describe más arriba, la cobertura terminará el primer día del mes en que se cumplan más de treinta (30) días, a partir de la fecha en que la persona incapacitada ya no se considere incapacitada para fines de Seguro Social. Continuación de la cobertura de seguro grupal conforme a la ley de Nuevo México THNM-PD Página 22

24 Si la inscripción mediante el grupo del empleador ya no está a su disposición debido a la terminación del empleo y si su grupo del empleador no es elegible para COBRA, usted tiene la opción de continuar la cobertura grupal del empleador por un período de seis (6) meses. Después los seis (6) meses de continuación de la cobertura grupal del empleador, usted puede convertirla a la cobertura de seguro individual. Se puede continuar la cobertura de seguro conforme a esta sección solo con tal que se paguen las primas de seguro obligatorias cuando se deban y con tal que la pérdida de la cobertura grupal del empleador no haya sido debido a la falta de pago de las primas de seguro. La cobertura está sujeta a los cambios que se hagan a las leyes estatales y al plan en el futuro. Consulte a su administrador de beneficios si tiene preguntas o si le interesa esta opción. Conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual) Si usted: no eligiera la continuación de la cobertura de seguro de COBRA o estatal; no eligiera debidamente la continuación de la cobertura de seguro de COBRA o estatal; es inelegible para elegir la continuación de la cobertura de seguro COBRA; o si ha tenido la continuación de la cobertura de seguro de COBRA o estatal y ha caducado el período máximo de la cobertura; entonces usted puede pedirle a THNM una conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual). Usted tiene que seguir viviendo en la zona de servicio para ser elegible para la cobertura de seguro no grupal (individual). La cobertura de seguro pudiera continuar conforme a la conversión solo con tal que se paguen las primas de seguro obligatorias cuando se deban. La cobertura estará sujeta a los cambios que se hagan al plan en el futuro. Continuación de la cobertura por la pérdida de la elegibilidad del suscriptor Si usted, como suscriptor, ya no es elegible para la cobertura de seguro conforme a esta póliza por cualquier razón, con tal que no sea la terminación por motivo justificado (p.ej., fraude, distorsión o mala conducta grave), usted puede solicitar la conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual). Usted lo tiene que solicitar y pagar la prima de seguro pertinente en los siguientes treinta y un (31) días, a partir de la fecha en que haya perdido la cobertura grupal del empleador. En el momento que se lleve a cabo la conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual), usted también puede solicitar la cobertura de seguro no grupal (individual) para los dependientes quienes estaban asegurados cuando perdió la elegibilidad. Con tal que entregue su solicitud y todas las tarifas no grupales, incluso todas las tarifas del período a partir de la fecha de la terminación de la cobertura de seguro grupal del empleador, en los siguientes treinta y un (31) días, a partir de la fecha en que se haya perdido la cobertura de seguro grupal del empleador, su cobertura de seguro no grupal (individual) entrará en vigor a partir de la fecha de dicha terminación. La pérdida de la elegibilidad del suscriptor incluye: La conversión si fallece o se divorcia el suscriptor. Si usted es un dependiente que haya perdido la elegibilidad para la cobertura conforme a esta póliza debido a un fallecimiento o un divorcio, una anulación o la disolución del matrimonio o la separación legal del suscriptor, puede solicitar la conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual). La conversión por cumplir la edad límite Si usted es un dependiente que haya perdido la elegibilidad para la cobertura conforme a esta póliza por haber cumplido la edad límite que se indica en la póliza, puede solicitar la conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual). La conversión una vez que caduque la continuación de la cobertura de seguro de COBRA Un asegurado cuya continuación de la cobertura de seguro de COBRA haya caducado por haberse agotado el THNM-PD Página 23

25 período máximo de cobertura puede solicitar la conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual). Sin embargo, no se ofrecerá la conversión si el beneficiario calificado no mantiene la cobertura de seguro de COBRA hasta la fecha de vencimiento. Los beneficios, los términos y las condiciones de la cobertura de seguro no grupal (individual) -- incluso las primas de seguro, las cantidades de copagos y coseguro y deducibles, si los hay -- serán conformes a los reglamentos del plan que esté en vigor en el momento de la conversión y no serán necesariamente idénticos a los beneficios que se ofrecen conforme a esta póliza. La conversión una vez que caduque la continuación de la cobertura de seguro conforme a la ley de Nuevo México Un asegurado cuya continuación de la cobertura de seguro conforme a la ley de Nuevo México haya caducado por haberse agotado el período máximo de cobertura puede solicitar la conversión a la cobertura de seguro no grupal (individual). Los beneficios, los términos y las condiciones de la cobertura de seguro no grupal (individual) -- incluso las primas de seguro, las cantidades de copagos y coseguro y deducibles, si los hay -- serán conformes a los reglamentos del plan que esté en vigor en el momento de la conversión y no serán necesariamente idénticos a los beneficios que se ofrecen conforme a esta póliza. Continuación de la cobertura de seguro conforme a la Ley de Licencia por Razones Médicas y Familiares [FMLA en inglés] Si el grupo del empleador está sujeto a los requisitos de la Ley de Licencia por Razones Médicas y Familiares [Family and Medical Leave Act, FMLA] de 1993, en su forma enmendada, el suscriptor tendrá la cobertura conforme a esta póliza durante un plazo de permiso para ausentarse del empleo con tal que el suscriptor sea empleado elegible conforme a los términos de la Ley de Licencia por Razones Médicas y Familiares y el plazo de permiso para ausentarse califica como permiso para ausentarse conforme a la Ley de Licencia por Razones Médicas y Familiares. El suscriptor le pagará al grupo del empleador la porción de la prima de seguro, si hay alguna prima que hubiera pagado el suscriptor si él/ella no hubiera tomado el permiso para ausentarse del empleo. El grupo del empleador le pagará a THNM la prima de seguro del suscriptor así como si el suscriptor no estuviera ausente. Continuación de la cobertura de seguro conforme a la Ley de Derecho al Empleo y Reempleo para el Personal del Servicios Uniformados [Uniformed Services and Re-employment Rights Act, USERRA] Los empleados y sus familiares cubiertos quienes pierdan la cobertura de seguro grupal porque el empleado está ausente del trabajo debido al servicio militar podrán continuar la cobertura por hasta veinticuatro (24) meses, a partir de la fecha en que empiece la ausencia. Comuníquese con su administrador de beneficios para informarse más afondo sobre la Ley de Derecho al Empleo y Reempleo para el Personal del Servicios Uniformados [USERRA] de Estipulaciones de la Ley para la Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados [Employee Retirement Income Security Act, ERISA] de 1974 Modificación, enmiendas y terminación del plan El grupo del empleador, como patrocinador del plan, tiene derecho a hacer cualquiera de los siguientes: Cambiar o terminar los beneficios conforme al plan en cualquier momento. Cambiar o terminar la elegibilidad de clases de empleados que cubre el plan. Cambiar o eliminar cualquier otro término o condición del plan. Terminar el plan, ya sea en parte o en su totalidad. El procedimiento por el cual se puede cambiar o terminar la elegibilidad de clases de empleados o por el cual se puede terminar el plan, ya sea en parte o en su totalidad, se describe en el documento del plan del empleador. Dicho documento está a su disposición del administrador del plan que haya designado el empleador. No se exige que el asegurado acepte a la terminación, modificación o cambios al plan. Para fines de la Ley para la Seguridad THNM-PD Página 24

26 de los Ingresos de Jubilación de los Empleados [ERISA, en inglés], el grupo del empleador es el administrador del plan. Declaración de derechos de la Ley para la Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados [Employee Retirement Income Security Act, ERISA] Como persona cubierta por el plan, usted tiene derecho a ciertos derechos y protecciones conforme a la Ley para la Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados. La ley estipula que toda persona cubierta por el plan tiene derecho a: Examinar, sin costo alguno, todos los documentos del plan, incluso las pólizas de seguro, los convenios colectivos de trabajos y copias de todos los documentos que haya presentado el plan al Departamento de Trabajo de los EE. UU.; por ejemplo, los informes anuales detallados y las descripciones del plan. Obtener copias de todos los documentos del plan y otra información del plan con tal que le escriba al administrador del plan y se los pida. El administrador del plan pudiera cobrarle una cantidad moderada por las copias. Recibir un resumen del informe financiero anual del plan con tal que el plan cubra a más de cien (100) personas. Se exige que el administrador del plan le proporcione a cada persona cubierta por el plan copia de dicho informe. Además de establecer los derechos de las personas cubiertas por el plan, ERISA les impone deberes a las personas quienes tienen la responsabilidad de encargarse de la operación de la porción de beneficios del plan. Las personas quienes operan el plan, que se denominan fiduciarios, tienen el deber de hacerlo prudentemente en beneficio de usted y en beneficio de otras personas cubiertas por el plan y los beneficiarios. Además la ley estipula que No le pueden despedir ni discriminar contra usted de alguna otra manera que prevenga su acceso a un beneficio o el ejercicio sus derechos conforme a ERISA. Si su demanda de beneficios se denegara, ya sea en parte o en su totalidad, usted recibirá un aviso por escrito que le explica por qué se denegó su demanda. Usted tiene derecho a que se revise y reconsidere su demanda. Conforme a ERISA, hay pasos a seguir para ejercer sus derechos. Por ejemplo, si usted le pidiera al plan copias de documentos y no los recibiera en los siguientes treinta (30) días, puede presentar una demanda en el tribunal federal. En ese caso, el tribunal pudiera exigir que el administrador del plan proporcione los documentos y que pague una multa máxima de $110 al día hasta que usted los reciba, salvo si no se enviaron por motivos fuera del control del administrador del plan. Si se denegara o se ignorara su demanda de beneficios, ya sea en parte o en su totalidad, usted puede presentar una demanda en el tribunal estatal o federal. Si las personas quienes operan el plan malversaran el dinero del plan o si se le discriminaran por reivindicar sus derechos, usted puede pedir que le ayude el Departamento de Trabajo de los EE. UU. o puede presentar una demanda en el tribunal federal. El tribunal decidirá quién tendrá que pagar las tarifas legales y del tribunal. Si tuviera éxito su pleito, el tribunal pudiera ordenar que el demandado pague dichas tarifas. Si perdiera su pleito, el tribunal pudiera ordenar que usted pague dichas tarifas; por ejemplo, si determinara que su demanda es frívola. Si usted tiene preguntas referentes a sus derechos conforme a ERISA, comuníquese con la oficina más cercana de Administración de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU [Employee Benefits Security Administration, U.S. Department of Labor] (cuyo número se encuentra en la guía telefónica). Si usted tiene preguntas referentes a su plan, debe consultar al administrador de su plan. THNM-PD Página 25

27 CÓMO FUNCIONA SU PLAN Información importante sobre su plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organización, HMO] Este es un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO]. Por lo general, la cobertura de este plan SOLO proporciona beneficios para servicios que presten proveedores de servicios médicos de la red o que participan en la red. Conforme a este plan, si usted recibiera servicios que se presten en situaciones que no sean de emergencia o urgencia de un proveedor de servicios médicos que no forme parte de la red, por lo general, NO se cubrirán los servicios. En esta sección se describen las excepciones a dicho requisito. Es SU responsabilidad determinar si un proveedor de servicios médicos forma parte de la red de THNM. Proveedores de servicios médicos de la red o que participan en el plan Como asegurado del plan HMO, usted puede estar seguro de que hay un proveedor de servicios médicos de la red de THNM cerca de donde usted vive o trabaja. Nuestra red estatal de profesionales médicos, hospitales y otros proveedores de servicios médicos le ofrece acceso a todo tipo de centro clínico, especialista y médico de cabecera por todo Nuevo México. Cuando usted mismo o sus dependientes cubiertos consultan a un proveedor de servicios médicos de la red, le pagamos a dicho proveedor por los servicios y beneficios que se incluyen en su plan. A usted le corresponde pagar una porción de los cobros; por ejemplo, las cantidades de su deducible, coseguro o copago. Por lo general, se tienen que pagar dichas cantidades en el momento en que se presten los servicios. Se exige que se consiga la autorización previa para algunos servicios y beneficios que cubre el plan, por ejemplo, las hospitalizaciones. Si se exige que se consiga la autorización previa para los servicios y beneficios, su proveedor de servicios médicos de la red tiene que conseguir la autorización previa antes de prestarle dichos servicios. Guía de Proveedores de Servicios Médicos Nuestra guía de proveedores de servicios médicos en línea incluye una lista de profesionales médicos que ejercen por su cuenta, consultorios grupales, hospitales, farmacias y otros proveedores de servicios médicos de la red a quienes hemos contratado. La red de proveedores de servicios médicos cambia cada vez que los proveedores de servicios médicos se agregan a nuestra red y otros proveedores se salen de la misma. El hecho de que se encuentre el nombre de un proveedor de servicios médicos en nuestra guía, no garantiza que ese proveedor de servicios médicos aún tenga contrato con THNM ni que dicho proveedor esté aceptando nuevos pacientes. Antes de agregarse a nuestra red, los proveedores de servicios médicos tienen que cumplir criterios de calidad específicos mediante un proceso que se llama la verificación de las credenciales. Repasamos con regularidad las credenciales de nuestros proveedores de servicios médicos para cerciorarnos de que sigan cumpliendo nuestras normas de alta calidad. Si usted desea averiguar la situación de un proveedor de servicios médicos con respecto al plan, puede obtener acceso a nuestra Guía de Proveedores de Servicios Médicos en nuestro sitio web en la dirección: Además puede llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente para informarse sobre un proveedor de servicios médicos. Los representantes del Centro de Atención al Cliente le pueden proporcionar datos sobre su proveedor de servicios médicos; por ejemplo, el nombre de la facultad de medicina que asistió; la residencia médica que completó; y el estado de certificación profesional. Además nos puede pedir copia impresa de nuestra Guía de Proveedores de Servicios Médicos. THNM-PD Página 26

28 Zona de servicio La zona de servicio de THNM es el estado de Nuevo México. Profesionales médicos de cabecera [Primary Care Provider, PCP] Los profesionales médicos de cabecera ejercen por su cuenta. Incluyen médicos de familias y de medicina interna, pediatras, enfermeros(as) de práctica avanzada certificados(as) y médicos asistentes que se encargan de manejar sus necesidades en los servicios médicos. Es nuestra filosofía que una relación fuerte con su profesional médico de cabecera ayuda, tanto a usted como a su familia, a orientarles con respecto a su plan de seguro médico además de mantenerles sanos. Los profesionales médicos de cabecera prestan servicios como exámenes médicos anuales, vacunas comunes, hacen recomendaciones para las pruebas de detección que sean apropiadas para su edad y tratamientos para las enfermedades y lesiones. Es importante que elija un profesional médico de cabecera si no lo hizo cuando llenó la solicitud de inscripción. Es importante que sepa que THNM no selecciona un profesional médico de cabecera para usted. Puede ojear la guía de proveedores de servicios médicos por el nombre del proveedor de la red o por la especialidad. Para hacer eso, visite nuestro sitio web en: Hay una sección de ayuda en la guía de proveedores de servicios médicos en línea para ayudarle a buscar. Una vez que haya elegido un profesional médico de cabecera, no deje de llamar a su consultorio para averiguar si está aceptando pacientes nuevos. Una vez que haya elegido un profesional médico de cabecera, favor de decirnos quién ha seleccionado. Hay dos formas de hacerlo: Llame a nuestro Centro de Atención al Cliente al número de teléfono que se indica al pie de esta página. Conéctese a nuestro portal de asegurados. Vaya a y haga clic en el enlace para iniciar la sesión [login] de los asegurados actuales. El director médico de THNM tiene que aprobar la designación de un especialista como médico de cabecera. Profesionales médicos especializados Un profesional médico especializado, o un especialista, es un proveedor de servicios médicos que trata un problema médico o una enfermedad específica o una parte específica del cuerpo. THNM no exige que consiga un referido de su médico de cabecera para consultar a cualquier especialista. Sin embargo, tal vez algunos especialistas pidan un referido de su médico de cabecera antes de programar una cita. Usted no necesita un referido para consultar a los profesionales médicos de la red que prestan servicios obstétricos o ginecológicos rutinarios. Unos ejemplos de profesionales médicos especializados son, entre otros, los cardiólogos, dermatólogos, ortopedistas, neurólogos y endocrinólogos. Los médicos de medicina oriental también se pueden considerar profesionales médicos especializados con tal que cumplan los requisitos de THNM para participar en nuestra red de proveedores de servicios médicos. Proveedores de servicios médicos que no participan o que no forman parte de la red Los proveedores de servicios médicos que no participan o que no forman parte de la red son profesionales médicos y proveedores de servicios médicos, incluso centros que no prestan servicios médicos, que no hayan hecho un acuerdo con THNM para prestar servicios médicos a nuestros asegurados. No se cubrirían los servicios médicos cubiertos si se reciben de profesionales médicos o proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red o de un centro clínico fuera de la zona de servicio, salvo si los THNM-PD Página 27

29 servicios no están razonablemente disponibles de los profesionales médicos o proveedores de servicios médicos de la red o en casos de emergencia. Se exige que su médico de cabecera solicite y reciba la autorización previa de nuestro personal de administración médica para los servicios que presten los profesionales médicos o proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red, salvo si son servicios urgentes o de emergencia, antes de que se reciban los servicios. Si no, THNM no cubrirá dichos servicios y usted tendrá la responsabilidad de pagarlos. Consulte la sección de Autorización previa para informarse más a fondo. Si es necesario que los profesionales médicos o proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red le presten servicios, su profesional médico o proveedor de servicios médicos de la red tiene que solicitar y recibir la autorización previa de nuestro personal de administración médica antes de que se presten los servicios. Si no, no cubriremos dichos servicios y usted tendrá la responsabilidad de pagarlos. Para determinar si es razonable una autorización previa para un profesional médico o proveedor de servicios médicos que no forman parte de la red, tomamos en cuenta las circunstancias siguientes: Disponibilidad: El profesional médico o proveedor de servicios médicos de la red no están razonablemente disponibles para que les consulte de manera oportuna según dicta la situación clínica. Competencia: El profesional médico o proveedor de servicios médicos de la red no tienen la pericia ni la capacitación necesaria para prestar el servicio o tratamiento. Geografía: El profesional médico o proveedor de servicios médicos de la red no están ubicados a una distancia razonable de su domicilio. Una distancia razonable se define como un viaje que no le ponga en ningún peligro médico. Continuidad: Si el profesional médico o proveedor de servicios médicos que no forman parte de la red tienen una relación profesional bien establecida con usted y están proveyendo un tratamiento en curso para un problema médico específico, a lo mejor se permita que siga consultando a dicho especialista por un mínimo de treinta (30) días, según sea necesario, para garantizar la continuidad de la atención médica. No se considerará razonable ninguna autorización previa que se solicite sencillamente para su conveniencia. No se cubrirán los servicios que presten los profesionales médicos o proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red salvo si se obtiene la autorización previa antes de recibir los servicios. Tal vez usted tenga la responsabilidad de pagar los cobros por no haber conseguido la autorización previa para los servicios que presten los profesionales médicos o proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red. A lo mejor los proveedores de servicios médicos que no participan o que no forman parte de la red exijan que les paguen por completo en el momento que presten los servicios. Tal vez les tenga que pagar y luego presentarnos su demanda de seguro para que le reembolsemos. Solo pagaremos dicha demanda si se recibió la autorización previa de THNM para el servicio que se prestó o si fue debido un servicio médico urgente o de emergencia. Servicios de emergencia (emergencias médicas) Si usted tiene una emergencia médica para la cual recibe tratamiento de un proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red, THNM revisará la demanda de pago del proveedor y procesará la demanda y le pagará al proveedor la cantidad que corresponda por dichos servicios al nivel de beneficio dentro de la red. Para que se cubra un servicio, los servicios en verdad tienen que ser de emergencia, según lo determine el proveedor de servicios médicos que le atienda. A lo mejor usted tendrá la responsabilidad THNM-PD Página 28

30 de pagar los cobros del proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red si sobrepasan la cantidad que paga THNM conforme al nivel del beneficio dentro de la red. Un problema médico de emergencia se define de la siguiente forma: Un problema médico que se manifiesta con síntomas agudas de suficiente severidad, incluso con dolor severo, de tal manera que una persona prudente que no sea experta pudiera esperar, con buena razón, que la falta de atención médica pondría la salud del asegurado en peligro grave, ocasionaría una discapacidad grave en el funcionamiento del cuerpo, o disfunción grave de un órgano o una parte del cuerpo. No se exige que se consiga la autorización previa para los servicios de emergencia. Sin embargo, si ingresara al hospital como paciente internado después de recibir los servicios de emergencia, su profesional médico o proveedor de servicios médicos o usted mismo se deben comunicar con nosotros cuanto antes. Para la atención médica de seguimiento (que ya no se considera de emergencia), usted mismo o su familiar tendrán que elegir un proveedor de servicios médicos de la red a fin de recibir los beneficios de la red. Si tiene preguntas o si necesita más información, favor de llamar al Centro de Atención al Cliente al Servicios de emergencia que se reciban fuera de los Estados Unidos Si usted necesitara atención médica urgente o de emergencia en un hospital o de un médico cuando esté fuera de los Estados Unidos, están a su disposición beneficios de servicios médicos de emergencia y servicios médicos urgentes. Usted tiene la responsabilidad de confirmar que se nos envíen las demandas de seguro según se describe en la sección de Pagos de las demandas de seguro de esta Evidencia de Cobertura. Por lo general, se exige que usted le pague al proveedor de servicios médicos en el momento que le preste los servicios y que nos envíe la demanda de seguro para que le reembolsemos. Usted tiene la responsabilidad de cerciorarse de que la demanda de seguro y/o los expedientes estén traducidos debidamente y que la tasa de cambio de moneda se indique claramente cuando se entregue la demanda de seguro para que le reembolsemos. Además a lo mejor se exija que se proporcionen los expedientes médicos del tratamiento o del servicio, incluso la constancia de pago; por ejemplo, el estado de cuenta de una tarjeta de crédito o copia de un cheque anulado. Atención médica que sea médicamente necesaria y que no esté a su disposición en la zona de servicio Si son médicamente necesarios beneficios o servicios cubiertos y no están a su disposición de un proveedor de servicios médicos de la red, le pediremos que consulte a un proveedor de servicios médicos que no forme parte de la red. Antes hacer eso, nos aseguraremos de que revise su solicitud un especialista que ejerce en el campo de medicina pertinente así que estará bien familiarizado con su problema médico específico. En esas situaciones, THNM coordinará el referido. Le pagaremos al proveedor de servicios médicos que no forme parte de la red la tarifa habitual y razonable, o la tarifa que hayan acordado THNM y el proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red. Tarifas habituales y razonables Se permite que los proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red le cobren la cantidad que deseen por los servicios de atención médica que le presten. Las tarifas que cobran pueden sobrepasar las cantidades de las tarifas habituales y razonables de su plan. Si le prestaran servicios y beneficios cubiertos los proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red, se cubrirán solo hasta las cantidades de las tarifas habituales y razonables de su plan. El plan de seguro médico establece las tarifas habituales y razonables de su plan conforme a las tarifas de reembolso del Programa Medicare. Además el plan pudiera considerar el reembolso de los proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red conforme a la cantidad de la tasa media que se paga por servicios de atención médica parecidos en la zona geográfica circundante donde se THNM-PD Página 29

31 contrajeron los cobros. Se determina la zona geográfica circundante por el tipo de servicio y el acceso a ese servicio en la región geográfica. Si un proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red cobra más que la tarifa habitual y razonable, el pago a dicho proveedor se basará en la cantidad menor de la tarifa que se cobró o de la tarifa habitual y razonable por los servicios prestados. Dependiendo del tipo de servicios o beneficios que se presten, el asegurado tendrá la responsabilidad de pagar las cantidades del deducible y del coseguro, además de las cantidades que sobrepasen la tarifa habitual y razonable que haya cobrado el proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red. Administración de casos médicos THNM se compromete a ofrecer programas de administración de casos médicos de alta calidad a nuestros asegurados. Nos cercioramos que los asegurados que tengan necesidades especiales en los servicios médicos y/o que padezcan problemas médicos complicados tengan acceso a los recursos y servicios que necesiten a fin de ayudarles a entender más afondo su(s) problema(s) médico(s) crónico(s) y para manejarlo(s). Como asegurados, se les dirigen a planes de seguro médico apropiados para sus necesidades específicas. Se han elaborado estos planes para ayudarle a lograr el mejor estado de salud posible. Se identifican los asegurados quienes pueden beneficiarse de los programas de administración de casos médicos por medio de diversas fuentes incluso, entre otras: Datos de demandas de seguro o de interacciones médicas Datos sobre los ingresos al hospital y/o darle de alta del hospital Datos de farmacias Datos que se recopilan por el proceso de determinación de tratamientos (autorización previa) Datos que se recopilan de la línea de información sobre la salud Datos del asegurado Datos de médicos o proveedores de servicios médicos Datos que proporcionen los compradores Los asegurados se pueden dirigir a los programas de administración de casos médicos por diversas fuentes incluso, entre otros: La línea de información sobre la salud Los programas para el control de enfermedades Los encargados de darle de alta El personal que determina los tratamientos El asegurado mismo o la persona que lo cuida Un proveedor de servicios médicos o profesional médico El programa de administración de casos médicos de THNM está a la disposición de todos los asegurados de THNM. Aunque THNM se encarga de las demandas de seguro, de cómo se utilizan los servicios y beneficios y de otros datos del plan de seguro médico, se aceptan los referidos a todos los niveles de los programas de administración de casos médicos que provengan de los asegurados, de las personas que los cuiden y de los proveedores de servicios médicos. Los referidos a los programas de administración de casos médicos se pueden iniciar con solo llamar al departamento de administración de casos médicos de THNM al THNM-PD Página 30

32 Programas de control de enfermedades THNM se compromete a apoyar a nuestros asegurados en el control del asma y de la diabetes y de otras enfermedades crónicas. El asma y la diabetes son enfermedades crónicas que se pueden controlar con instrucción, control de medicamentos e identificación y eliminación de los factores provocantes en el ambiente. Los programas de THNM de control del asma y de la diabetes se han elaborado para identificar y mejorar los resultados de nuestros asegurados al: Identificar a los asegurados que padecen asma o diabetes. Analizar los factores de riesgo y determinar qué nivel de intervención necesita el asegurado. Contactar, instruir e involucrar a los asegurados que padecen asma y/o diabetes y a sus familias en actividades para mejorar su salud y preparar estrategias para cuidarse por su cuenta. Facilitar la comunicación, la colaboración en equipo, la coordinación y el manejo de los servicios médicos necesarios. Ayudar a los asegurados que quizás necesiten recursos en la comunidad, por ejemplo, servicios de transporte u otra ayuda. Si desea conseguir más información o si desea participar en un programa de control de enfermedades, llame al departamento de administración de casos médicos al Transición de la atención médica Si en el momento que se inscriba en el plan, usted está recibiendo un curso de tratamiento activo de un proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red o de un proveedor de servicios médicos de la red cuyo contrato termina con THNM durante el curso de su tratamiento, a lo mejor sea elegible para seguir recibiendo servicios y el plan los cubrirá. Esto se denomina la transición de la atención médica. Las determinaciones con respecto a la transición de la atención médica se hacen conforme a los criterios médicos establecidos. El período de la transición de la atención médica será por un período de no más treinta (30) días. Además la transición de la atención médica se les concede a las aseguradas que estén en el tercer (3 er ) trimestre de su embarazo, incluso para la atención médica posparto que esté directamente relacionada al parto. Para las aseguradas que estén en el tercer (3 er ) trimestre de su embarazo, el período transicional continuará hasta dar a luz e incluirá la atención médica posparto que esté directamente relacionada al parto. Rechazo del tratamiento Un asegurado puede rechazar los tratamientos que recomienden los proveedores de servicios médicos de la red. Si sucediera eso, dicho proveedor pudiera decidir no continuar su relación con el asegurado si cree que se está interrumpiendo la atención médica debida. Si el proveedor de servicios médicos creyera que no hay otra opción salvo el tratamiento que se rechazó, ni THNM ni el proveedor de servicios médicos tendrá la responsabilidad de tratar el problema médico o cualquier complicación que provenga del rechazo del tratamiento por el asegurado. Así será mientras que el asegurado rechace el tratamiento que se considera apropiado. Límites que rigen los beneficios No hay una cobertura general máxima de por vida conforme a este plan. Sin embargo, algunos servicios tienen límites por separado que rigen los beneficios por cada ingreso o año calendario. Se determinan los beneficios conforme a la cobertura vigente el día de la prestación del servicio, en que se compra un artículo o se contrae un gasto por atención médica. Para los servicios de pacientes internados, los beneficios se basan en la cobertura vigente el día del ingreso, salvo si usted está internado cuando empieza o termina la cobertura, los beneficios del ingreso solo estarán disponibles por los servicios cubiertos que se reciban en la fecha de vigencia de su cobertura o después de la misma, o los que se reciban antes de la fecha de terminación. THNM-PD Página 31

33 REQUISITOS DE COSTOS COMPARTIDOS PARA LOS ASEGURADOS Para recibir un servicio o beneficio cubierto conforme a este plan, usted tiene que pagar la cantidad de los costos compartidos que le corresponda. Los costos compartidos incluyen los deducibles, el coseguro [coinsurance], los copagos [copayment] y todos los otros gastos que se exige que pague el asegurado. Las cantidades de los costos compartidos se indican en su Resumen de Beneficios y Cobertura. Varían las cantidades de sus costos compartidos dependiendo del tipo de servicio que usted reciba y el plan que haya elegido. Copagos Un copago [copayment] es una cantidad fija en dólares que usted tiene que pagar cada vez que se le preste un servicio cubierto específico. Una vez que haya hecho su copago, THNM pagará el resto de los cobros. En su Resumen de Beneficios y Cobertura se indican las cantidades de los copagos de su plan, si los hay. Coseguro El coseguro [coinsurance] es un porcentaje de los cobros: THNM paga una porción y el asegurado paga la otra. Las cantidades de coseguro siguen siendo la responsabilidad del asegurado aun después de que se haya pagado el deducible del plan. En su Resumen de Beneficios y Cobertura se indica el porcentaje que le corresponde pagar de coseguro, si lo hay. Deducible anual (año calendario) Su deducible anual es la cantidad que se exige que usted pague en un año calendario antes de que THNM empiece a pagar el porcentaje que le corresponda de los cobros cubiertos que se contraigan durante ese mismo año calendario. No todos los servicios están sujetos a su deducible. Favor de consultar el Resumen de Beneficios y Cobertura de su plan para informarse sobre la cantidad de su deducible. Deducible individual (cobertura individual): Si usted tiene cobertura individual, tiene que pagar su deducible individual por ciertos servicios cubiertos primero. Una vez que se haya pagado su deducible, el plan pagará los beneficios de sus servicios cubiertos. Deducible de familia (cobertura de familia): Si usted tiene la cobertura de familia (o cobertura para dos [2] personas o más), su plan tiene un deducible de familia que se tiene que pagar antes de que THNM pague ciertos servicios cubiertos. La cantidad del deducible individual de cada persona cubierta se cuenta con respecto al deducible de familia hasta que se haya pagado en su totalidad el deducible de familia. Por ejemplo, si el deducible de cada persona es $500, entonces se cuenta hasta $500 por asegurado con respecto al deducible de familia. Sin embargo, si un asegurado (de una familia) pagara la cantidad del deducible individual antes de que la familia pague el deducible de familia, el plan empezará a pagar los beneficios para el asegurado que haya pagado el deducible individual. Gastos máximos del bolsillo anual Su plan tiene un gasto máximo del bolsillo anual para protegerle del costo alto de una enfermedad catastrófica. Tener un gasto máximo del bolsillo quiere decir que usted no pagará más que una cantidad específica de costos compartidos por servicios cubiertos en un año del contrato. Una vez que haya pagado el gasto máximo del bolsillo anual en un año del contrato, THNM pagará el cien por ciento (100%) del costo de los servicios cubiertos por el resto del año del contrato, hasta la cantidad máxima del beneficio, si la hay. Consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura para la cantidad del gasto máximo del bolsillo de su plan. Algunos gastos, tales como los cobros que sobrepasan las cantidades de las tarifas habituales y razonables, no se cuentan con respecto a su gasto máximo del bolsillo. Gasto máximo del bolsillo individual (individual): Si usted tiene cobertura individual, su plan tiene un gasto máximo del bolsillo individual. El requisito de gasto máximo del bolsillo se cumple una vez que un THNM-PD Página 32

34 asegurado pague el gasto máximo del bolsillo individual que se indica en su Resumen de Beneficios y Cobertura. Gasto máximo del bolsillo de familia (cobertura de familia): Si usted tiene cobertura de familia (cobertura para dos [2] personas o más), su plan tiene un gasto máximo del bolsillo de familia. Se tiene que pagar el gasto máximo del bolsillo de familia en su totalidad antes de que THNM pague el cien por ciento (100%). Si un familiar pagara el gasto máximo del bolsillo individual antes de que la familia haya pagado el gasto máximo del bolsillo para la familia, se pagarán el cien por ciento (100%) de los beneficios del familiar que haya pagado el gasto máximo del bolsillo individual. El gasto máximo del bolsillo anual no incluye los cobros no cubiertos, incluso los cobros que se contraigan después de que se haya alcanzado el beneficio máximo. THNM-PD Página 33

35 PARA CONSEGUIR ATENCIÓN MÉDICA Esta sección explica cómo usted puede obtener acceso a la atención médica mediante un proveedor de servicios médicos de la red y cómo asegurarse de que la atención médica que reciba la cubra su plan. A fin de proporcionarle los beneficios de su plan de manera oportuna, usted debe seguir los pasos básicos que se enumeran a continuación: Comuníquese con su médico u otro proveedor de servicios médicos de la red cuando tenga una necesidad en los servicios médicos. Identifíquese como asegurado del plan. Tenga a mano su tarjeta de identificación cuando haga las citas. Al llegar a una cita que haya programado, enseñe su tarjeta de identificación a la recepcionista. Cerciórese de que se haya conseguido la autorización previa del plan para los servicios que se describen en las secciones de Autorización previa y Servicios cubiertos de esta Evidencia de Cobertura. Usted dispone de cuarenta y ocho (48) horas, a partir del momento que ingrese al hospital, para avisar a THNM del ingreso de emergencia. Llame al Centro de Atención al Cliente si tiene preguntas, preocupaciones o quejas. Citas en el consultorio médico Los médicos y otros proveedores de servicios médicos de la red quienes le atienden en un consultorio médico ofrecen tanto servicios de atención médica primaria como servicios especializados. Esos servicios que cubre el plan incluyen exámenes médicos anuales, vacunas comunes y tratamientos para las enfermedades y lesiones con tal que no sean agudas o de emergencia. Para los servicios médicos preventivos, comunes o especializados, llame o haga una cita con su médico o con otro proveedor de servicios médicos de la red. Los proveedores de servicios médicos de la red se encargarán de conseguir la autorización previa si fuera necesaria, según se describe en la sección de Autorización previa de esta Evidencia de Cobertura. Si usted necesita una cita el mismo día o si tiene una enfermedad urgente, llame al consultorio de su proveedor de servicios médicos para hacer una cita. Si su proveedor de servicios médicos no le puede atender ese mismo día, a lo mejor pueda consultar a otro médico o profesional médico que ejerce en el mismo consultorio. Cuando usted llegue para su cita, enseñe su tarjeta de identificación a la recepcionista. Si se exige que haga un copago por un beneficio particular, tiene que pagarlo antes de que le presten los servicios. Si no le es posible asistir a una cita, cancélela cuanto antes. Cancelación de una cita Si necesita cancelar una cita, avise a su médico de cabecera cuanto antes, pero por lo menos doce (12) horas antes de la hora programada para su cita. Si no se presentara para una cita, se le pudiera cobrar una tarifa. Este plan no paga dicha tarifa. Si va a llegar tarde para una cita, favor de avisar al personal del consultorio de su médico de cabecera. Tal vez se le pida reprogramar la cita. Después de las horas hábiles Después de las horas hábiles regulares, usted puede llamar a THNM Care Connect [línea telefónica de consejos de enfermería] las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana al El personal de enfermería certificado le puede ayudar a determinar el tipo de atención médica que sea más apropiada para usted. Atención médica urgente La atención médica urgente es para una situación que no pone en peligro su vida, pero que necesita atención médica rápidamente o si se necesita atención médica después de las horas hábiles regulares del consultorio de THNM-PD Página 34

36 su profesional médico de cabecera. Los problemas médicos que necesitan atención médica urgente son inesperados y surgen por una enfermedad o lesión. Unos ejemplos de situaciones de atención médica urgente son: Fiebre que se aumenta después de tomar medicamentos Ataque de asma que no se alivia con los medicamentos Mordida de animal Objeto en el ojo o una infección de los ojos Cortadura que pudiera necesitar puntos Niño que padece vómitos o diarrea severa Lo que pudiera ser un hueso roto Dificultad respiratoria Dolor de garganta Síntomas de la gripe Infección del tracto urinario Migraña que no se alivia con medicamentos Si necesita ayuda para buscar el centro de atención médica urgente de la red que esté más cerca, favor de llamar al Centro de Atención al Cliente o consulte la guía de proveedores de servicios médicos. Puede consultar una lista de los centros de atención médica urgente en nuestro sitio web: Usted debe llamar a su profesional médico de cabecera para hacer una cita antes de recibir atención médica de otro proveedor de servicios médicos. Si no está a su disposición su profesional médico de cabecera y persiste su problema médico, usted puede llamar a THNM Care Connect [la línea telefónica de consejos de enfermería] al THNM Care Connect está a su disposición las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana. Un(a) enfermero(a) certificado(a) le puede ayudar a decidir qué tipo de atención médica es la más apropiada para su necesidad específica. Servicios de emergencia Los problemas médicos de emergencia necesitan acción enseguida. Un problema médico de emergencia es un problema médico que se sufre de repente y que parece ser, en medida de lo razonable, un problema médico que se manifiesta con síntomas de suficiente severidad, incluso dolor severo, y si no se recibiera atención médica enseguida, una persona razonable que no sea experta, tal vez crea que el resultado pudiera ser: poner en peligro la salud de la persona, discapacidad grave en el funcionamiento del cuerpo, disfunción grave en alguna parte u órgano del cuerpo o desfiguración de la persona. Unos ejemplos de emergencias son: Hemorragias severas Dolores abdominales severos Lesiones de la espalda o espina dorsal Dolores de pecho Ataques al corazón Derrames cerebrales Envenenamientos Heridas de balas Lesiones oculares severas THNM-PD Página 35

37 Si de repente no puede respirar Hay muchos otros problemas médicos agudos que THNM considera una emergencia. Si usted pide atención médica de emergencia por una enfermedad o lesión que cree que necesita atención médica enseguida, su plan cubrirá los servicios. No se necesita la autorización previa para la atención médica emergencia. Si tuviera que ingresar al hospital por su emergencia, necesitará conseguir la autorización previa, ya sea concurrente o con efectos retrospectivos, para el ingreso al hospital. Usted tiene la responsabilidad de comunicarse con nosotros para que autoricemos su estancia en el hospital una vez que se haya estabilizado su problema médico de emergencia. Consideraremos lo siguiente cuando estemos determinando si la situación en verdad necesitaba atención médica emergencia: Creería una persona razonable que la situación necesitaba atención médica enseguida y que no podía esperar hasta el día hábil siguiente o hasta la próxima cita disponible con un profesional médico de cabecera? A qué hora del día se prestaron los servicios de atención médica? Qué síntomas se manifestaron? Había alguna circunstancia que impidió que usted recibiera la atención médica de emergencia de un proveedor de servicios médicos conforme a las normas establecidas del plan? A lo mejor usted tiene preguntas sobre las enfermedades agudas que no son problemas médicos de emergencia. Usted se debe comunicar con su médico u otro proveedor de servicios médicos de la red antes de acudir a la sala de emergencias, si es posible. Si no está a su disposición su médico, debe llamar a nuestra THNM Care Connect gratis al Usted puede hablar con un(a) enfermero(a) certificado(a) las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana. Lo que debe hacer en una emergencia Si usted tiene una emergencia, vaya a la sala de emergencias que esté más cerca. Las salas de emergencias están abiertas las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana. Si es necesario, marque al 911 para que le ayuden. Si le es posible, dígale al personal de la sala de emergencias que usted es asegurado de nuestro plan y enséñeles su tarjeta de identificación. Dicho personal se puede comunicar con nosotros para que usted no lo tenga que hacer. Si por la situación no puede avisar enseguida a THNM, llámenos en cuanto pueda. Le orientaremos y le proporcionaremos las autorizaciones previas según sea necesario. Servicios de emergencia en un centro clínico o de un proveedor de servicios médicos que no formen parte de la red La atención médica de emergencia se debe conseguir en el centro clínico o del proveedor de servicios médicos que esté más cerca, aun si dicho centro clínico o proveedor de servicios médicos no tienen contrato con nosotros. Los servicios de emergencia que le presten proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red se cubrirán al nivel de benéficos de su plan así como si se los hubiera prestado un proveedor de servicios médicos de la red. Los servicios que no sean de emergencia, por ejemplo la atención médica de seguimiento por una emergencia previa, necesitan la autorización previa de THNM. Si usted no consiguiera la autorización previa, a lo mejor THNM no pague los servicios. Si ingresará a un centro clínico que no forme parte de la red, llame a THNM para que le dé la autorización previa. Si no le es posible comunicarse con nosotros, lo debe hacer un familiar o la persona que le cuida. Unos servicios que no se cubren como servicios médicos de emergencia que presta un proveedor de servicios médicos que no forme parte de la red son, entre otros: THNM-PD Página 36

38 Atención médica electiva o que no sea de emergencia, incluso la atención médica de seguimiento. Suministros, medicamentos y equipos médicos duraderos que se proporcionen fuera de la zona de servicio, salvo en casos de emergencias o por una enfermedad urgente, a menos que la necesidad de atención médica no se podía prever antes de salir de la zona de servicio. Atención médica que se reciba después de que sea médicamente posible volver a la zona de servicio. Si usted está recibiendo atención médica de emergencia en un centro clínico o de un proveedor de servicios médicos que no forman parte de la red se puede trasladar a un centro clínico o a un proveedor de servicios médicos la red para continuar su atención médica con tal que sea seguro hacerlo. Comuníquese con su proveedor de servicios médicos de la red para que haga los arreglos del traslado. Servicios de ambulancia Si necesita una ambulancia, llame al 911 o al servicio de ambulancia local. Su plan cubre los servicios de ambulancia para recibir servicios de emergencia. Se necesita la autorización previa para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia. Si se utilizaron los servicios de ambulancia en una situación que no era de emergencia y no se pudo obtener la autorización previa de THNM, tal vez usted tenga la responsabilidad de pagar los cobros. THNM-PD Página 37

39 AUTORIZACIÓN PREVIA Se exige la autorización previa de THNM para algunos servicios antes de recibir la atención médica. El primer paso del proceso de la autorización previa es confirmar si un tratamiento o un servicio es un beneficio que cubre el plan. Si el servicio no es un beneficio cubierto, el proceso de autorización previa no puede cambiar eso. Usted puede confirmar si un tratamiento o un servicio es un beneficio que cubre el plan si repasa esta Evidencia de Cobertura y su Resumen de Beneficios y Cobertura, o puede llamar al Centro de Atención al Cliente. Nuestros representantes del Centro de Atención al Cliente pueden contestar las preguntas que tengan usted o su proveedor de servicios médicos referentes a este proceso. Para los beneficios y servicios cubiertos y para los cuales se necesita la autorización previa, nuestro personal de administración médica repasará su caso y ayudará a determinar si el procedimiento, tratamiento o servicio que se solicita son médicamente necesarios. Sin la autorización previa, a lo mejor no se cubran los servicios. El hecho de que se reciba la autorización previa para un servicio no garantiza que se pague el servicio. Por ejemplo, si el número de servicios que se reciben sobrepasan el número de servicios que haya aprobado la autorización previa o por los límites que rigen el plan, a lo mejor no se cubran los servicios. Para asegurarse de que se haya concedido la autorización previa necesaria, llame al Centro de Atención al Cliente antes de recibir los servicios. Quiénes obtienen la autorización de THNM? Si un proveedor de servicios médicos de la red recomienda atención médica para la cual se necesita la autorización previa, el proveedor de servicios médicos debe comunicarse con THNM para pedir la autorización previa. El proveedor de servicios médicos tiene que presentar información sobre su problema médico para que la podamos revisar y determinar si el plan cubre el servicio que se solicita, y si lo cubre, si el servicio es médicamente necesario. Tal vez tengamos que hablar con el proveedor de servicios médicos sobre la solicitud. Para asegurarse de que se haya concedido la autorización previa, llame al Centro de Atención al Cliente antes de recibir los servicios programados. Nuestros representantes del Centro de Atención al Cliente le pueden decir para cuáles servicios se necesita la autorización previa. Si no se consiguiera la autorización previa, pudiera ocasionar demoras en la prestación de servicios o la denegación de las demandas de seguro. Cómo funciona el proceso? THNM exige que se consiga la autorización previa para los ingresos al hospital que no sean de emergencia y para algunos de los servicios que se prestan a los pacientes ambulatorios. Cuando recibimos una solicitud de autorización previa, el personal de nuestro departamento de administración médica repasará la solicitud utilizando directrices que se han aceptado a nivel nacional. Las directrices que utilizan, tanto THNM como los proveedores de servicios médicos practicantes, son consistentes con los principios clínicos bien establecidos. Si no existieran directrices para un servicio o tratamiento específico, se utilizan instrumentos de recursos que se basan en evidencia clínica. Unos ejemplos de los servicios que necesitan la autorización previa son: Ingresos al hospital que no sean de emergencia Procedimientos avanzados de toma de imágenes, como las ecografías PET [tomografía por emisión de positrones] y CT [tomografía computarizada] o MRI [imágenes por resonancia magnética] Equipos médicos duraderos [DME por sus siglas en inglés] y aparatos protésicos externos [EPA por sus siglas en inglés] THNM-PD Página 38

40 Procedimientos quirúrgicos Tratamientos o suministros especializados Servicios que se prestan fuera de la red Decisiones sobre la cobertura con autorización previa Si no podemos aprobar su solicitud de autorización previa por razones clínicas, remitiremos su caso al director médico antes de que le avisemos, tanto a usted como a su proveedor de servicios médicos, que no se ha aprobado. El director médico considerará su caso y tal vez hable con su proveedor de servicios médicos para conseguir más información. Se le avisará por escrito, tanto a usted como a su proveedor de servicios médicos, si la solicitud de la autorización previa no se puede aprobar conforme a la información que hayamos recibido, o si el plan no cubre el servicio. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede apelar la decisión mediante nuestro proceso de apelaciones formal, o su proveedor de servicios médicos nos puede aportar más información. Cuándo se lleva a cabo la revisión de autorización previa? Se pueden llevar a cabo tres tipos de revisiones de autorización: 1. La autorización previa se lleva a cabo cuando recibimos una solicitud antes de que usted reciba la atención médica. Las decisiones ordinarias y que no sean de emergencia con respecto a los servicios se toman en setenta y dos (72) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud de la aprobación de los medicamentos con receta y en cinco (5) días hábiles para todas las otras decisiones ordinarias y que no sean de emergencia. Le enviaremos por escrito el aviso de la decisión sobre la cobertura a usted y a su proveedor de servicios médicos. Si usted tiene una situación o problema médico que necesita una decisión de autorización previa enseguida, llevaremos a cabo una revisión acelerada. Para las situaciones urgentes o de emergencia, se llevarán a cabo las determinaciones previas a la prestación de servicios en veinticuatro (24) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud. 2. La revisión concurrente se lleva a cabo cuando recibimos una solicitud de aprobación cuando usted ya está recibiendo atención médica; por ejemplo, en un hospital, en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación. Las decisiones se toman en veinticuatro (24) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud. Le enviaremos por escrito el aviso de la decisión sobre la cobertura a usted y a su proveedor de servicios médicos. 3. La revisión retrospectiva se lleva a cabo cuando recibimos una solicitud de aprobación después de que haya recibido la atención médica. Las decisiones con respecto a esos servicios se hacen en treinta (30) días, a partir de cuando se reciba toda la información necesaria. Autorización previa para la atención médica que se necesita enseguida (acelerada) Si usted tiene una situación o un problema médico y se necesita que se tome una decisión de autorización previa enseguida, llevaremos a cabo una revisión acelerada. Para situaciones urgentes o de emergencia, se llevarán a cabo revisiones concurrentes y antes de prestado el servicio y se harán las determinaciones en las siguientes veinticuatro (24) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud. THNM-PD Página 39

41 SERVICIOS CUBIERTOS Su plan cubre los servicios de atención médica que sean médicamente necesarios. Es obligatorio conseguir la autorización previa para algunos servicios. Favor de consultar la sección de Autorización previa de esta Evidencia de Cobertura o comuníquese con el Centro de Atención al Cliente si tiene preguntas referentes a la autorización previa. Además algunos servicios a lo mejor tengan limitaciones. Consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura para informarse sobre las limitaciones con respecto a los dólares, las consultas y/o los proveedores de servicios médicos. Como asegurado de THNM, se exige que usted pague las cantidades de copago, coseguro y deducible que le correspondan. El plan cubre todos los servicios de esta sección. Favor de consultar otras secciones de esta Evidencia de Cobertura para conseguir información sobre los otros beneficios que cubre el plan: por ejemplo, la atención médica urgente y de emergencia. Además, favor de consultar su Resumen de Beneficios y Cobertura o llame al Centro de Atención al Cliente si desea conseguir más información. Los servicios para los cuales se exige la autorización previa lo indican en letra gruesa. Servicios de acupuntura Un proveedor de servicios médicos certificado de la red tiene que prestar los servicios de acupuntura salvo si los servicios cubiertos no están disponibles en su área. Se tiene que recibir la autorización previa para consultar a un proveedor de servicios médicos que no forme parte de la red. Los servicios tienen que ser apropiados para el tratamiento de un problema médico que cubra el plan. La cobertura de seguro se limita a veinte (20) consultas por año calendario. Se exige que se consiga la autorización previa para los servicios de acupuntura con fines de rehabilitación o de recuperar las habilidades y no están sujetos a las limitaciones que rigen las consultas. Favor de consultar su Resumen de Beneficios y Cobertura para las cantidades de sus costos compartidos (deducible, coseguro, copago). Tratamientos para las alergias El plan cubre los beneficios de las pruebas directamente de la piel (percutáneo e intradérmico) y las pruebas de alergia con parche y la prueba de radioalergoabsorbencia [RAST por sus siglas en inglés], incluso las pruebas y el suero. Se exige que se consiga la autorización previa. Prueba de detección de alfafetoproteína IV El plan cubre la prueba de detección alfafetoproteína IV para las mujeres embarazadas. Dicha prueba detecta ciertas anormalidades genéticas en el feto. Por lo general, se hace esta prueba entre la semana dieciséis (16) y la semana veinte (20) del embarazo. Servicios de ambulancia Se cubre el transporte por ambulancia cuando sea necesario por una emergencia. El plan revisará los expedientes médicos y de ambulancia para determinar si el transporte era médicamente necesario. Para utilizar los servicios de una ambulancia en una situación que no sea de emergencia, se necesita conseguir la autorización previa de THNM. Si los servicios no son médicamente necesarios, o no los aprobó THNM, tal vez usted tenga la responsabilidad de pagar los cobros. Trastornos del espectro autista El plan cubre el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del espectro autista para los asegurados hasta los diecinueve (19) años de edad; o hasta los veintidós (22) años de edad para los asegurados si aún están asistiendo a la preparatoria. La cobertura de seguro incluye las pruebas con fines de detección para diagnosticar los bebés THNM-PD Página 40

42 y los niños y para mantenerlos sanos; el tratamiento de terapia física, ocupacional y del habla; y la terapia del análisis práctico de comportamiento. La cobertura de seguro se limita al tratamiento que recete el médico que atiende al asegurado conforme al plan de tratamiento. El plan de tratamiento que elabore su proveedor de servicios médicos tiene que contener el diagnóstico, el tratamiento que se propone dividido por cada tipo diferente, la frecuencia y la duración del tratamiento, los resultados que se esperan los cuales se tienen que indicar como metas, cuán a menudo se actualizará el plan de tratamiento y la firma del médico que le atiende. Este plan no cubre la atención médica que se reciba conforme a la Ley para Mejorar la Educación de las Personas con Discapacidades del Este plan no cubre la educación especial ni los servicios que son la responsabilidad de los comités escolares locales y del estado. Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para la terapia física, ocupacional y del habla y la terapia del análisis práctico de comportamiento. Cirugía bariátrica La cirugía bariátrica es la cirugía que modifica el tracto gastrointestinal con fines de reducir el consumo de calorías y, por lo tanto, reducir el peso. Antes de hacerse la cirugía bariátrica se tiene que llevar a cabo una evaluación completa, tanto médica como de comportamiento. Las indicaciones incluyen un índice de masa corporal (IMC) de 35 kg/m2 o más junto con otras enfermedades graves como la diabetes, la presión arterial alta o la apnea del sueño obstructiva. Se exige que se consiga la autorización previa. Los servicios se tienen que prestar en un centro clínico de la red que haya designado THNM. Servicios de la salud mental y de comportamiento El plan cubre los servicios de tratamiento de la salud mental y de comportamiento para que los pacientes ambulatorios reciban el tratamiento, las evaluaciones y las pruebas. Los ingresos y las hospitalizaciones parciales para recibir atención psiquiátrica se cubren con tal que sean médicamente necesarios para la estabilización aguda de una enfermedad mental. Los proveedores de servicios médicos o los centros clínicos que ofrecen tratamientos de salud mental y de comportamiento tienen que estar calificados para tratar las enfermedades mentales. Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para algunos servicios. Favor de consultar su Resumen de Beneficios y Cobertura para informarse sobre el nivel de los servicios cubiertos. Ensayos clínicos para tratar el cáncer El plan ofrece la cobertura de seguro en un centro clínico de Nuevo México para el cuidado de rutina de los pacientes con tal que sea médicamente necesario debido a la participación del asegurado en un ensayo clínico si: Se realiza el ensayo clínico para fines de prevención, de detección a tiempo o de tratamiento contra un cáncer para el cual no existe un tratamiento convencional contra el cáncer o no existe un tratamiento convencional contra dicho cáncer más efectivo; La meta del ensayo clínico es terapéutico y no se ha elaborado exclusivamente para analizar la toxicidad ni la patofisiología de la enfermedad; El ensayo clínico se ofrece en Nuevo México como parte de un estudio científico de una intervención o terapia nueva que se está llevando a cabo en una institución de Nuevo México y que es para el tratamiento, los cuidados paliativos o la prevención del cáncer en los seres humanos con: o Metas específicas; o Fundamento y los antecedentes del estudio; o Criterios para la selección de los pacientes; o Dirección específica para la administración de la terapia o la intervención y para observar detalladamente a los pacientes; THNM-PD Página 41

43 o Definición de las medidas cuantitativas para determinar la reacción al tratamiento; o Métodos para documentar y tratar las reacciones adversas; y o Expectativa razonable que el tratamiento será por lo menos tan efectivo como el tratamiento convencional contra el cáncer; El ensayo clínico se ofrece como parte de un ensayo clínico que ha sido aprobado, por lo menos, por uno de los siguientes: o Uno de los Institutos Nacionales de Salud [National Institutes of Health] federales; o Un centro o grupo cooperativo de los Institutos Nacionales de Salud federales; o La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos [Food and Drug Administration, FDA] en la forma de una solicitud de aprobación de un medicamento nuevo bajo investigación; o El Departamento de Defensa de los Estados Unidos; o El Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos; o o Una entidad de investigaciones calificada que cumple los criterios que hayan establecido los Institutos Nacionales de Salud federales para fines de elegibilidad de subvenciones; Se ha revisado y aprobado el ensayo clínico o el estudio por una comisión evaluadora institucional que tiene contrato de control de proyectos múltiples que ha aprobado la Oficina de Protección de los Riesgos de las Investigaciones de los Institutos Nacionales de Salud federales; El personal que ofrece el ensayo clínico o que está llevando a cabo el estudio: o Ofrece el ensayo clínico o está llevando a cabo el estudio dentro del ámbito de su práctica, experiencia y capacitación y puede ofrecer el ensayo clínico por su experiencia, capacitación y el volumen de los pacientes que trata para mantener su pericia; y o Está de acuerdo con aceptar el reembolso del pago en su totalidad de THNM y que no será más del nivel de reembolso correspondiente a otros servicios parecidos que prestan los proveedores de servicios médicos de nuestra misma red; y o Está de acuerdo con proporcionar un aviso por escrito al plan de seguro médico cuando el paciente empiece su participación y cuando se termine; No hay un tratamiento que no sea de investigación que sea equivalente al ensayo clínico; y los datos clínicos o preclínicos proporcionan una expectativa razonable de que el ensayo clínico será por lo menos tan efectivo como las opciones que no sean de investigación; y hay una expectativa razonable proveniente de datos clínicos que el tratamiento médico que se proporciona en el ensayo clínico será por lo menos tan efectivo como cualquier otro tratamiento. Conforme al documento de consentimiento informado del paciente, ningún tercero tiene la responsabilidad de encargarse de los daños y prejuicios correspondientes al tratamiento que se proporciona durante cualquier fase del ensayo clínico. Si se le denegara al asegurado la cobertura de seguro por un cobro y el mismo afirma que la denegación es infracción de la ley de Nuevo México, el asegurado puede apelar la decisión de la denegación de dicha cobertura de seguro al Superintendente de Seguros y esa apelación se acelerará para asegurar que se resuelva en no más de treinta (30) días, a partir de la fecha de la apelación al Superintendente de Seguros. Para este beneficio y servicio cubiertos específicos, el término de los costos del cuidado de rutina del paciente quiere decir: Un servicio o tratamiento médico que es un beneficio que ofrece el plan y que se cubriría si el paciente estuviera recibiendo el tratamiento convencional contra el cáncer. Un medicamento que se proporciona a un paciente durante un ensayo clínico si dicho medicamento lo ha aprobado la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos, independientemente de si THNM-PD Página 42

44 dicha organización ha aprobado el medicamento para tratar el problema médico específico del paciente, pero solo hasta el punto que el fabricante, el distribuidor o el proveedor no paguen por el medicamento. Los costos del cuidado de rutina del paciente no incluyen: El costo de un medicamento, un aparato o un procedimiento de investigación. El costo de un servicio que no sea de atención médica que tiene que recibir el paciente por su participación en el ensayo clínico. Los costos correspondientes a la administración de la investigación del ensayo clínico. Los costos que no cubriría el paciente si se le proporcionaran tratamientos que no sean de investigación. Los costos que pagan o que no cobran los proveedores de ensayo clínico. Vacunas de la niñez Este plan ofrece la cobertura de seguro tanto para las vacunas de la niñez como la cobertura de seguro para las dosis de refuerzo de todos los agentes de inmunización que se utilizan en las vacunas de la niñez con tal que sean médicamente necesarios conforme al programa actual de vacunas que recomienda la Academia Americana de Pediatría. Servicios quiroprácticos Un proveedor de servicios médicos certificado de la red tiene que prestar los servicios quiroprácticos salvo si los servicios cubiertos no están disponibles en su área. Se tiene que recibir la autorización previa para consultar a un proveedor de servicios médicos que no forme parte de la red como beneficio cubierto. Los servicios tienen que ser apropiados para el tratamiento de un problema médico que cubra el plan. La cobertura de seguro se limita veinte (20) consultas por año calendario. Se exige que se consiga la autorización previa para los servicios quiroprácticos con fines de rehabilitación o de recuperar las habilidades y no están sujetos a las limitaciones que rigen las consultas. Favor de consultar su Resumen de Beneficios y Cobertura para las cantidades de sus costos compartidos (deducible, coseguro o copago). Circuncisión de los varones recién nacidos El plan cubrirá la circuncisión de los varones recién nacidos independientemente de si es hijo biológico o adoptado o si está en una situación que se ha dado a adoptar. Pruebas de detección del cáncer colorrectal El plan proporcionará la cobertura de seguro para las pruebas de detección del cáncer colorrectal a fin de determinar si están presentes condiciones precancerosas o cancerosas y otros problemas médicos. Ropa de compresión El plan cubre la ropa de compresión gradiente o graduada que sea médicamente necesaria con tal que la recete un médico contratado para el tratamiento de un problema médico. Dichos problemas pueden ser linfedema, várices, trombosis venosa profunda o úlceras venosas. Se tiene que conseguir la ropa de un proveedor de la red. El plan no cubre la ropa que se obtenga o que se pudiera obtener de venta libre o sin receta. Solo se reemplaza la ropa que cubre el plan cada seis (6) meses. Suministros médicos consumibles Solo se cubren los suministros médicos consumibles durante la hospitalización, las visitas al consultorio médico o las visitas aprobadas de atención médica en casa. El plan no cubre estos suministros si el asegurado o la familia del asegurado los utilizan en otras ocasiones. Los suministros médicos consumibles son los suministros que: Por lo general son desechables. No se pueden usar repetidamente por más de una persona. THNM-PD Página 43

45 Por lo general se utilizan para un fin médico. Por lo general son útiles solo para la persona que está enferma o herida. Los ordena o receta un proveedor de servicios médicos certificado y calificado. Cobertura de seguro para las personas que están participando en ensayos clínicos aprobados Los asegurados son elegibles para participar ensayos clínicos aprobados conforme al protocolo con respecto al tratamiento contra el cáncer u otra enfermedad o problema médico que pone el peligro la vida y; El profesional médico que le haya remitido al ensayo clínico es proveedor de servicios médicos de la red y ha concluido que la participación del asegurado en dicho ensayo clínico sería apropiado; o El asegurado proporciona información médica o científica que establece que la participación el asegurado en dicho ensayo clínico sería apropiado. THNM no puede negarle a un asegurado elegible la participación en un ensayo clínico aprobado con respecto al tratamiento contra el cáncer u otra enfermedad o problema médico que pone en peligro la vida. THNM no puede denegar (ni puede limitar ni imponer condiciones adicionales) la cobertura para los costos de rutina del paciente por artículos y servicios que se proporcionan al participar en el ensayo clínico. THNM no puede discriminar contra la persona por su participación en el ensayo clínico. Problemas de disfunción de la articulación craniomandibular [CMJ por sus siglas en inglés] y la articulación temporomandibular [TMJ por sus siglas en inglés] El plan proporciona la cobertura de seguro para el tratamiento, tanto quirúrgico como no quirúrgico, de los trastornos de las articulaciones temporomandibular y craniomandibular, conforme a las mismas condiciones, limitaciones y procedimientos de autorización previa que se aplican al tratamiento de cualquier otra articulación. El plan no cubre los tratamientos ni los aparatos ortodóncicos, las coronas, los puentes ni las dentaduras postizas que se utilicen para el tratamiento de estos trastornos, salvo si el trastorno lo produjo un trauma reciente. Para que se cubra el tratamiento de trauma reciente, se tiene que recibir el tratamiento inicial en los siguientes noventa (90) días, a partir de la fecha del accidente y se tiene que finalizar el tratamiento en ciento ochenta (180) días. El tratamiento posterior cubierto se puede extender a doce (12) meses, a partir de la fecha del accidente, con tal que se determine que es médicamente necesario que se lleve a cabo en dicho período de tiempo. La cobertura de los servicios no se extenderá más allá de los doce (12) meses, a partir de la fecha del accidente. Servicios dentales Este plan cubre los servicios dentales que se enumeran a continuación con tal que sean médicamente necesarios y que se consiga la autorización previa: Una lesión accidental producida por una fuerza externa a los dientes naturales en buen estado, a la mandíbula o a los tejidos circundantes. Un diente en buen estado es un diente que no tenga mucha descomposición ni trauma previo; por ejemplo, un empaste o una corona. Todos los servicios que se necesiten después del tratamiento inicial tienen que estar asociados al accidente inicial para que los cubra el plan (salvo si se tuvo que demorar el tratamiento por necesidad dental según lo determine THNM). Para la cobertura de una lesión accidental a los dientes, el asegurado tiene que recibir el tratamiento inicial en los siguientes noventa (90) días, a partir de la fecha del accidente y se tiene que finalizar el tratamiento en ciento ochenta (180) días. El tratamiento posterior cubierto se puede extender a doce (12) meses, a partir de la fecha del accidente, con tal que se determine que es médicamente necesario que se lleve a cabo en dicho período de tiempo. La cobertura de los servicios no se extenderá más allá de los doce (12) meses, a partir de la fecha del accidente. THNM-PD Página 44

46 El tratamiento de tumores y de quistes que requieren un examen patológico de la mandíbula, las mejillas, los labios, la lengua o el paladar y el suelo de la boca. La hospitalización y la anestesia general para los servicios dentales que se presten en un hospital o en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios con tal que sean médicamente necesarios o; o El asegurado manifiesta un problema físico, intelectual o médico que le afecta médicamente por el cual no se espera que el tratamiento dental bajo anestesia local, ya sea con o sin modalidades y técnicas adyuvantes adicionales, produzca un resultado exitoso and para quien se espera que tratamiento dental bajo anestesia general produciría resultados superiores; o La anestesia local es inefectiva para el asegurado debido a una infección severa, una variación anatómica o una alergia; o El asegurado es un menor dependiente cubierto de diecinueve (19) años de edad o menor que es sumamente no cooperativo, temeroso, ansioso o no comunicativo y cuyas necesidades en los servicios dentales son de tal magnitud que se tendrá que postergar o deferir el tratamiento y para quien se espera que la falta de tratamiento producirá infecciones o dolores dentales u orales, la pérdida de dientes o un aumento en la morbididad dental u oral; o El asegurado ha sufrido un trauma oral, facial o dental extensivo para el cual el tratamiento bajo anestesia local sería inefectivo o le pudiera poner en peligro; o o Otros procedimientos dentales para los cuales es médicamente necesaria la hospitalización o la anestesia general en un hospital o en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios. Se aplicarán las cantidades de los copagos, del coseguro y del deducible que se indican en su Resumen de Beneficios y Cobertura. Su plan no cubre la atención dental de rutina. Suministros y tratamientos para la diabetes El plan cubre los suministros y tratamientos para la diabetes insulinodependiente, la diabetes que no es insulinodependiente o los niveles altos de azúcar en la sangre provocado por un embarazo y se aplicarán las cantidades de costos compartidos del plan. Ejemplos de tratamientos y suministros son, entre otros: Monitores de la glucosa en la sangre, incluso para las personas consideradas legalmente ciegas Tiras de análisis Tiras con resultados visuales de los análisis de la orina y de cetona Botiquines de Glucagon para emergencias Insulina Agentes orales recetados Aparatos para ayudar con las inyecciones, incluso los que se adaptan para ayudar a las personas consideradas legalmente ciegas Lancetas y aparatos para las lancetas Aparatos de podología para la prevención de las complicaciones en los pies provenientes de la diabetes, incluso los zapatos terapéuticos moldeados o de profundidad incrustada, las ortésis funcionales, las plantillas moldeadas a la medida, las plantillas de repuesto, los aparatos con fines de prevención y las modificaciones de los zapatos para la prevención y tratamiento; se exige que se consiga la autorización previa para los aparatos de podología a fin de determinar la necesidad médica Consultas médicas y atención médica de seguimiento después del diagnóstico Jeringas Con tal que lo recete o lo diagnostique un profesional médico, todas las personas que padecen diabetes tienen derecho a la capacitación para el control de la enfermedad por su cuenta que la proporciona un profesional médico certificado, registrado o acreditado que haya recibido instrucción recientemente sobre el control de la diabetes, se limita a: THNM-PD Página 45

47 La capacitación para el control de la diabetes por su cuenta la tiene que la proporcionar un profesional médico certificado, registrado o acreditado que haya recibido instrucción recientemente sobre el control de la diabetes, se limitará a: o Las consultas que sean médicamente necesarias una vez que se diagnostique la diabetes; o Las consultas después del diagnóstico de un médico el cual representa un cambio considerable en los síntomas o el estado del paciente o un problema que justifiquen cambios en el control de la enfermedad por su cuenta; o Las consultas para recibir instrucción de nuevo o un curso de actualización que recete un profesional médico que tenga la autoridad para escribir recetas; y o La terapia de nutrición médica correspondiente al control de la diabetes. Cuando la Administración de Medicamentos y Alimentos [FDA por sus siglas en inglés] apruebe aparatos o medicamentos con receta o equipos que sean mejores o más nuevos para el tratamiento de la diabetes, la insulina o suministros para el tratamiento de la diabetes, THNM mantendrá una lista de medicamentos debidamente para proporcionar dichos recursos a las personas que padecen diabetes; y cubrirá los equipos, los aparatos, la insulina o los suministros dentro de los límites del plan del asegurado. Llame al Centro de Atención al Cliente si tiene preguntas con respecto a estos requisitos. Servicios diagnósticos El plan cubre las pruebas de laboratorio, las radiografías u otras pruebas diagnósticas con tal que sean médicamente necesarias. Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para algunos servicios. Servicios de diálisis El plan cubre servicios de diálisis agudos y crónicos incluso la diálisis renal (hemodiálisis) y diálisis peritoneal ambulatoria continua [continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD] que presten los proveedores de servicios de diálisis aprobados. Equipos médicos duraderos [DME por sus siglas en inglés] El plan cubre los equipos médicos duraderos con tal que THNM conceda la autorización previa. La cobertura de seguro incluye el alquiler o la compra de los equipos médicos duraderos, es nuestra decisión. Unos ejemplos de equipos médicos duraderos son, entre otros, las muletas, las camas de hospital, los equipos para el oxígeno, las sillas de rueda y los andadores. Los equipos médicos duraderos deben poderse usar repetidamente, los pueden usar otras personas, se utilizan para un fin médico y, por lo general, no son útiles para las personas que no estén enfermas o heridas. Las exclusiones y limitaciones que se presentan a continuación rigen la cobertura del seguro para los equipos médicos duraderos: La cobertura de seguro es solo para los equipos que sean médicamente apropiados y no incluye las aplicaciones especiales, mejoras o accesorios para los equipos, a menos que sean médicamente necesarios. El plan cubre el alquiler o la compra de equipos médicos duraderos con tal que sean médicamente necesarios, incluso los arreglos y los ajustes de dichos equipos. No cubriremos los arreglos que sean más caros que el precio del equipo. A lo mejor el plan cubra el arreglo de equipos médicos duraderos o de aparatos de ortésis o prótesis que ya eran propiedad del asegurado y no se hayan proporcionado mediante el plan, salvo lo que se define en la sección de Suministros y Tratamientos para la Diabetes. La cobertura de seguro para estos arreglos queda a criterio de THNM. THNM-PD Página 46

48 THNM sigue las directrices establecidas por el Programa Medicare con respecto a la vida útil de los equipos médicos duraderos. Se espera que duren por lo menos cinco (5) años. El plan no cubre el repuesto si se pierde, se lo roban, se usa incorrectamente, se maltrata o se destruye. El plan no cubre el repuesto si el paciente regala o vende inapropiadamente el equipo. El plan no cubre el repuesto de los equipos médicos duraderos solo porque haya caducado la garantía o porque estén disponibles equipos mejores o nuevos. El plan no cubre equipos médicos duraderos iguales o extra para la comodidad, la conveniencia o los viajes del asegurado. El plan no cubre equipos médicos duraderos que se obtengan del internet o de proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red sin autorización previa. Productos de nutrición enteral El plan cubre los productos de nutrición enteral y los suministros y equipos médicos duraderos que se necesitan para administrarlos con tal que la nutrición enteral sea médicamente necesaria. Un médico tiene que recetar la nutrición enteral; se tiene que administrar con una sonda nasogástrica; y tienen que ser la fuente de nutrición principal del asegurado. El plan no cubre los productos orales de nutrición aun si los receta o los administra un médico. El plan no cubrirá los alimentos que se compran en un mercado o de un suministrador del internet como si fueran alimentos médicos especiales. Aparatos protésicos externos [EPA por sus siglas en inglés] El plan cubre los aparatos protésicos externos que sean necesarios para llevar a cabo las actividades ordinarias de la vida cotidiana. Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para los aparatos protésicos externos. Los aparatos protésicos externos son sustitutos artificiales que se ponen en o se fijan a una parte externa del cuerpo; que se utilizan para sustituir una parte que falta (por ejemplo, una pierna, un brazo o una mano); o que se necesitan para aliviar o corregir una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Las siguientes exclusiones y limitaciones corresponden a la cobertura de los aparatos protésicos externos: El plan cubre los aparatos protésicos externos para las personas que caminan con un nivel K1-3. No se cubren los aparatos protésicos externos para las personas que caminan con un nivel 0 o 4. Este plan cubre el repuesto de los aparatos protésicos externos si se necesitan por el crecimiento normal del cuerpo o por los cambios debido a las enfermedades o las lesiones. El plan sigue las directrices del Programa Medicare para determinar la vida útil de los aparatos protésicos externos. El plan cubre los aparatos protésicos externos prefabricados salvo si hay documentación clínica que confirme que los aparatos protésicos externos a la medida son médicamente necesarios. Eso incluye las mejoras o los accesorios que no tienen fines terapéuticos. No se cubren los aparatos protésicos externos para poder participar en actividades de recreo o de tiempo libre. No se cubren los aparatos protésicos externos para poder jugar un deporte. Se cubre el arreglo o el repuesto de los aparatos protésicos externos con tal que THNM determine que sean médicamente necesarios. No se cubre el arreglo ni el repuesto de los aparatos protésicos externos si se pierden, se roban o se destruyen. El plan no cubre los aparatos protésicos externos iguales o extra para la comodidad o la conveniencia del asegurado. Programa para Familias, Bebés y Niños Pequeños de Nuevo México [New Mexico Family, Infant and Toddler (FIT) Program] THNM-PD Página 47

49 Para los niños cubiertos, menores de tres (3) años de edad, quienes también sean elegibles para los servicios del programa de Familias, Bebés y Niños Pequeños [Family, Infant, and Toddler, FIT] del Departamento de Salud de Nuevo México, según se define en la ley , NMAC, su plan reembolsará al Departamento de Salud por ciertos servicios de intervención temprana que sean médicamente necesarios y que se presten como parte de un plan de servicios familiares personalizados conforme al programa FIT por el personal certificado y acreditado por el programa FIT del Departamento de Salud. El reembolso máximo conforme al plan se limita a $3,500 al año. Sin embargo, las cantidades que se paguen al Departamento de Salud por dichos servicios no se cuentan con respecto a la cobertura máxima anual o de por vida conforme a este plan. Las demandas de seguros por los servicios pagables al Departamento de Salud conforme a esta estipulación solo se honrarán si el Departamento de Salud los presenta a THNM. Servicios de planificación familiar El plan cubre los servicios de planificación familiar. Los servicios cubiertos incluyen los aparatos anticonceptivos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos [Food and Drug Administration, FDA] y otros servicios como: Instrucción sobre la salud Algunos servicios, medicamentos y aparatos anticonceptivos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos Pruebas de embarazo y el asesoramiento Vasectomías Para los siguientes servicios de planificación familiar, no se aplicarán el coseguro, el deducible, el copago ni los beneficios máximos con tal que se reciban de un proveedor de servicios médicos que participe en el plan. Aparatos anticonceptivos femeninos de venta libre con una receta médica de un proveedor de servicios médicos Medicamentos y aparatos anticonceptivos selectos aprobados por la FDA de las siguientes categorías de servicios, medicamentos y aparatos anticonceptivos aprobados por la FDA, sujetos a cambios si se modifican las directrices de la FDA; anticonceptivos solo de progestina, anticonceptivos combinados, anticonceptivos de emergencia, anticonceptivos orales continuos o de ciclo extendido, capuchones cervicales, diafragmas, anticonceptivos implantables, aparatos intrauterinos [IUD por sus siglas en inglés], inyectables, anticonceptivos transdérmicos y aparatos anticonceptivos vaginales. Se enumeran los medicamentos y aparatos anticonceptivos cubiertos aprobados por la FDA en nuestra lista de medicamentos (vea más abajo) o puede llamar al Centro de Atención al Cliente. Los servicios anticonceptivos para pacientes ambulatorias, tales como los exámenes, algunos procedimientos y servicios médicos que se prestan a pacientes ambulatorias correspondientes al uso de métodos anticonceptivos (incluso el método natural de planificación familiar) para prevenir los embarazos accidentales. Procedimientos de esterilización femenina quirúrgica (aparte de la histerectomía), incluso la ligadura de trompas. Consulte la Lista de medicamentos [formulary] de THNM que está a su disposición en nuestro sitio web en para los métodos anticonceptivos inyectables, aparatos anticonceptivos y anticonceptivos orales genéricos que favorece el plan. Desplace hacia abajo al título de la Lista de medicamentos de los Servicios de farmacia de True Health New Mexico y haga clic en el enlace de la lista de medicamentos con receta [Prescription Drug Formulary]. THNM-PD Página 48

50 Terapia de hormonas de crecimiento Tal vez se cubra la terapia de hormonas de crecimiento si un endocrinólogo proporciona expedientes médicos que respaldan la solicitud de la terapia de hormonas de crecimiento. La terapia tiene que ser para un diagnóstico médico que cubra el plan. Este plan no cubre el tratamiento de hormonas de crecimiento para los niños cuya estatura bajita es idiopática. Servicios para recuperar las habilidades Servicios de atención médica que ayudan a una persona mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida cotidiana. Unos ejemplos son la terapia para un niño que no esté caminando o hablando a la edad que se espera que lo haga. Estos servicios pueden ser de terapia física, ocupacional, de patología del habla y del lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de clínicas, tanto para pacientes internados como pacientes ambulatorios. Se exige que se consiga la autorización previa para los servicios después de (10) consultas. Audífonos para los niños dependientes El plan cubre los audífonos y la evaluación de ajustes de los audífonos para los niños dependientes hasta que cumplan dieciocho (18) años de edad, o hasta que cumplan veintiún (21) años si aún están asistiendo a la preparatoria. THNM cubrirá un audífono para cada oído con deficiencias auditivas cada treinta y seis (36) meses para los niños dependientes menores de dieciocho (18) años de edad (o menores de veintiún [21] años de edad si aún están asistiendo a la preparatoria). Los servicios cubiertos incluyen las tarifas de ajustes y de proveer los audífonos y los moldes de los oídos, según sea necesario, para que los audífonos les sigan quedando lo mejor posible. Un audiólogo, un médico o un proveedor de audífonos de la red tienen que prestar los servicios. Servicios de audición Se cubren los exámenes del oído con tal que se utilicen para diagnosticar y tratar las lesiones o las enfermedades del oído. Las pruebas de rutina para detectar problemas auditivos que lleven a cabo los médicos de cabecera se cubren para los asegurados hasta que cumplan dieciocho (18) años de edad. Servicios de atención médica en casa Se cubren los servicios de atención médica en casa para los asegurados quienes estén confinados a su casa y necesiten servicios de enfermería especializada y que no pueden recibir atención médica en un centro clínico para pacientes ambulatorios. Los servicios de atención médica en casa se tienen que prestar conforme a una orden escrita de un médico acreditado y dicha orden se tiene que renovar por lo menos cada sesenta (60) días. Un proveedor de servicios médicos calificado y certificado tiene que prestar los servicios. Se limitan las visitas de atención médica en casa a cien (100) visitas de cuatro (4) horas por asegurado cada año. Los servicios de atención médica en casa incluyen: Visitas del personal de enfermería profesional de la red incluso, entre otros, enfermeros(as) practicantes, enfermeros(as) certificados(as) y otros profesionales de salud de la red, como los terapeutas físicos, ocupacionales y respiratorios, los patólogos del habla, los asistentes de salud en el hogar, los trabajadores sociales y los dietistas. La administración o el uso de suministros médicos consumibles y los equipos médicos duraderos por el personal profesional durante una visita aprobada de atención médica en casa. Medicamentos cubiertos que haya recetado un proveedor de servicios médicos de la red por la duración de los servicios de atención médica en casa. THNM-PD Página 49

51 Servicios de laboratorio. Se cubrirán los servicios de terapia física, ocupacional, respiratoria y del habla que se presten en casa con tal que se consiga la autorización previa de THNM. Eso se limita a los servicios que se presten conforme a una orden escrita de un médico. Exclusiones de servicios de atención médica en casa/servicios intravenosos en casa y suministros Este plan no cubre: No se cubren los servicios de enfermería particulares. Las necesidades en cuanto a la ayuda de limpieza o aseo personal con fines de realizar las actividades normales de la vida cotidiana que pueda llevar a cabo el personal médico que no esté certificado no califican como servicios de atención médica en casa y por lo tanto no los cubre el plan. Unos ejemplos de ayuda de limpieza o aseo personal que no se cubren son, entre otros, para bañarse, alimentarse, preparase comidas o realizar labores domésticas. Servicios de atención médica para pacientes terminales [hospice] El plan cubre los servicios de atención médica para pacientes que padecen enfermedades terminales. Los servicios se tienen que prestar bajo un programa aprobado de atención médica para pacientes terminales y por un proveedor de servicios médicos certificado y calificado. Los servicios los tiene que prestar el personal de un programa aprobado de atención médica para pacientes terminales durante el período del beneficio de atención médica para pacientes terminales y no se cubrirán los servicios cubiertos si duplican los que ya tiene a su disposición. Los beneficios que se prestan en un centro clínico de atención médica para pacientes terminales o en un centro de otro tipo necesitan tanto la autorización de su profesional médico/proveedor de servicios médicos como la autorización previa de THNM. El período del beneficio de atención médica para pacientes terminales se define según se explica a continuación: A partir de la fecha en que su profesional médico/proveedor de servicios médicos certifique que usted padece una enfermedad terminal con una expectativa de vida de seis (6) meses o menos. Termina seis meses después de que haya comenzado o cuando fallezca. Si usted necesita una extensión del período del beneficio de atención médica para pacientes terminales, el centro de servicios de atención médica para pacientes terminales tiene que aportar un nuevo plan de tratamiento y su profesional médico o proveedor de servicios médicos tiene que autorizar de nuevo su estado médico con nosotros. No autorizaremos más de un período adicional del beneficio de atención médica para pacientes terminales. Usted tiene que ser un asegurado cubierto por el plan durante todo el período del beneficio de atención médica para pacientes terminales. Se cubren los servicios siguientes: Servicios de atención médica para pacientes terminales internados Consultas con profesionales médicos/proveedores de servicios médicos certificados por un programa de servicios de atención médica para pacientes terminales Servicios de atención médica en casa que apruebe el personal de atención médica en casa Terapia física Suministros médicos Medicamentos con receta y medicamentos para aliviar el dolor y el malestar que esté relacionado específicamente con la enfermedad terminal THNM-PD Página 50

52 Exclusiones Este plan no cubre: Alimentos, alojamiento o la entrega a domicilio de comidas; Servicios ayuda de limpieza o aseo personal; Artículos de comodidad; Servicios de enfermería particulares; Servicios de apoyo que proporciona la familia del paciente terminal cuando haya terminado el beneficio del asegurado; ni Cuidados de relevo que se definen como atención médica que le ofrece alivio a la persona que de ordinario cuida al paciente. Si no está disponible un programa certificado de atención médica para pacientes terminales, aplican los beneficios de servicios de atención médica en casa. Enfermedades y lesiones El plan cubrirá la atención médica primaria y los servicios de especialistas para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión. Aparatos médicos implantados Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para los aparatos médicos implantados. Los tiene que ordenar un proveedor de servicios médicos de la red. Dichos aparatos incluyen, entre otros, los marcapasos, las articulaciones artificiales de la cadera, los implantes cocleares y los stents cardíacos. La cobertura de seguro consiste en los aparatos y soportes internos para las partes defectuosas del cuerpo, ya sean permanentes o temporales. Además el plan cubrirá el costo de los arreglos y el mantenimiento de los aparatos cubiertos. Tratamiento contra la infertilidad El plan cubrirá el diagnóstico y tratamiento de un problema médico que produce la infertilidad, con unas limitaciones. Favor de consultar la sección de Servicios que no cubre su plan (Exclusiones) de esta Evidencia de Cobertura para conseguir información detallada sobre las exclusiones. Solo se cubren los servicios para la infertilidad con tal que los preste un proveedor de servicios médicos de la red. Favor de consultar la sección de Servicios que no cubre su plan (Exclusiones) de esta Evidencia de Cobertura para los servicios que no cubre el plan. Los beneficios correspondientes a la infertilidad se limitan a las pruebas, los diagnósticos y los procedimientos correctivos. Servicios de atención médica aguda para pacientes internados en el hospital Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para los servicios de atención médica que se prestan a los pacientes internados en el hospital. Dichos servicios incluyen el tratamiento y la evaluación de problemas médicos para los cuales no sería apropiada la atención médica para pacientes ambulatorios. Servicios de atención médica aguda para pacientes internados en el hospital a largo plazo Los servicios de atención médica aguda en el hospital a largo plazo son servicios de atención médica por un período más largo para los pacientes internados con problemas médicos que no se pueden tratar en un centro clínico que ofrece un nivel más bajo de atención médica. Dichos servicios incluyen la atención médica pulmonar, el tratamiento avanzado para las heridas y atención médica crítica. Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para las estancias en los hospitales que prestan servicios de atención médica aguda a largo plazo [Long Term Acute Care, LTAC]. THNM-PD Página 51

53 Servicios de rehabilitación para los pacientes internados en el hospital El plan cubre los servicios para los pacientes internados en un centro clínico de rehabilitación aguda. Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para los servicios y los tiene que prestar un proveedor médico calificado y certificado. Prótesis internos El plan cubre las prótesis y/o los aparatos médicos internos o con tal que los ordene un médico y se exige que se consiga la autorización previa de THNM. Cirugía facial o de la mandíbula La cirugía tiene que ser para la corrección de un trastorno funcional significativo. Las deformidades esqueléticas tienen que provenir de una lesión accidental, un defecto congénito o del desarrollo o una enfermedad de la mandíbula y/o de los huesos faciales. El plan no cubre los procedimientos dentales, los frenillos de ortodoncia ni la cirugía para mejorar la apariencia física u otros servicios que se determine que no son médicamente necesarios. Atención médica de maternidad Su plan cubre servicios de maternidad, incluso la atención médica prenatal y posnatal. Además el plan cubre la atención médica que se reciba durante el período posparto por un alumbramiento normal, un aborto espontáneo (malparto) y las complicaciones del embarazo. La cobertura de seguro para la mamá será durante por lo menos cuarenta y ocho (48) horas de atención médica para pacientes internadas después de un parto vaginal, y por lo menos noventa y seis (96) horas después de una cesárea. El médico que le atiende, con el asesoramiento de la mamá, tiene que tomar la decisión de reducir la estancia en el hospital para la mamá internada y para el recién nacido. Si el hospital decidiera reducir la estancia en el hospital a menos de cuarenta y ocho (48) horas después de un parto vaginal o menos de noventa y seis (96) horas después de una cesárea, el plan proporciona la cobertura de seguro de, por lo menos, tres (3) visitas de atención médica en casa. Si el médico que le atiende o el proveedor de atención médica en casa y la mamá coinciden en que menos vistas son suficientes, se pueden reducir el número de visitas. La atención médica en casa puede incluir instrucción para los padres, ayuda y capacitación sobre la lactancia materna y la alimentación con biberón y la administración de todos los análisis clínicos apropiados. Su plan no cubre los partos en casa. Favor de consultar la sección de Servicios que no cubre su plan (Exclusiones) de esta Evidencia de Cobertura para conseguir información más detallada. Servicios de transporte de maternidad El plan cubre el transporte terrestre y/o aéreo al centro clínico certificado que esté disponible y más cerca para las mujeres que tengan embarazos de alto riesgo con un parto inminente de un bebé que pudiera ser viable. Además el plan cubre el transporte al centro clínico de atención médica terciaria que esté disponible y más cerca si es necesario para proteger la vida del bebé. Tratamiento contra la obesidad mórbida Se define la obesidad mórbida como una condición de pesar más de cien (100) libras que el peso ideal del cuerpo de una persona. El plan cubre el tratamiento quirúrgico contra la obesidad mórbida con tal que sea médicamente necesario y con tal que se cumplan los criterios médicos definidos. Se exige que se consiga la autorización previa. Los criterios varían dependiendo del tipo de cirugía. THNM utiliza directrices aceptadas a nivel nacional para hacer esas determinaciones. El plan cubre un procedimiento quirúrgico nuevo para cada asegurado durante la vida. A lo mejor se cubran el tratamiento para el mantenimiento, o la inversión que sea THNM-PD Página 52

54 médicamente necesaria, de un procedimiento quirúrgico que se haya llevado a cabo anteriormente con tal que se consiga la autorización previa de THNM. Cobertura de seguro para los hijos recién nacidos y niños adoptados Los hijos recién nacidos y niños adoptados de un asegurado se cubren a partir del momento de su nacimiento o adopción con tal que el recién nacido o el niño adoptado se inscriban en el plan en los siguientes treinta un (31) días, a partir del momento de su nacimiento o adopción. Favor de consultar la sección de Inscripción de esta Evidencia de Cobertura para conseguir más información. El plan cubre las lesiones o las enfermedades de los recién nacidos. El recién nacido puede ser biológico o adoptado o en una situación de adopción. Eso incluye la circuncisión para los varones recién nacidos y el tratamiento y la atención médica necesaria para las anormalidades y los defectos congénitos que se hayan diagnosticado médicamente. El plan cubre el transporte terrestre o aéreo al centro clínico de atención médica terciaria que esté disponible y más cerca si es necesario para proteger la vida del bebé. Evaluación nutricional El plan cubre el asesoramiento y las evaluaciones dietéticas para el control médico de una enfermedad, incluso de la obesidad. Los servicios los tiene que prestar un proveedor médico calificado y certificado o un dietista certificado. Favor de consultar la sección de Servicios que no cubre su plan (Exclusiones) de esta Evidencia de Cobertura para conseguir información detallada. Medicamentos contra el cáncer que se administran oralmente Este plan ofrece la cobertura de seguro para los medicamentos contra el cáncer que se administran oralmente que se utilizan para detener o poner fin al crecimiento de las células cancerosas. La cobertura para estos medicamentos está sujeta a los mismos requisitos de autorización previa que rigen los medicamentos contra el cáncer que se inyectan por vía intravenosa y que cubre el plan. Los medicamentos que se administran oralmente no pueden costar más que los medicamentos equivalentes que se inyectan por vía intravenosa. Los medicamentos que se inyectan por vía intravenosa no pueden costar más que los medicamentos que se administran oralmente. Servicios de trasplante de órganos El plan cubre los servicios de trasplante de tejidos y órganos humanos con tal que se consiga la autorización previa de THNM y con tal que los servicios se presten en un centro clínico de excelencia reconocido [Centers of Excellence facilities] en los Estados Unidos. El recipiente de un trasplante de órgano tiene que ser asegurado en el momento en que se presten los servicios. Los beneficios no están disponibles si el asegurado es el donante. Los beneficios no están disponibles si el recipiente no es asegurado. El término recipiente se define para incluir a un asegurado que esté recibiendo los servicios aprobados correspondientes a un trasplante durante cualquiera de los siguientes: la evaluación, la candidatura, un acontecimiento de trasplante o la atención médica después del trasplante. La cobertura de seguro está sujeta a las condiciones and limitaciones que se describen en el Resumen de Beneficios y Cobertura y en esta Evidencia de Cobertura. Definición de servicios de trasplante Los servicios de trasplante incluyen los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios para el recipiente. Además este plan cubre la adquisición de los órganos que se necesiten para el trasplante de tejidos u órganos de un ser humano a otro. Los tipos de trasplantes cubiertos incluyen, entre otros, riñón, riñón/páncreas, córnea, médula ósea/células madre, corazón, corazón/pulmón, hígado y páncreas. THNM-PD Página 53

55 Autorización previa Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para los servicios de trasplante. La autorización previa se basa en una evaluación que lleve a cabo el personal del centro clínico de trasplantes que haya aprobado el plan y en las directrices médicas pertinentes basadas en la evidencia. Un asegurado puede pedir la aprobación del plan de seguro médico para inscribirse en dos listas de trasplantes. La segunda lista tiene que ser por separado o de una organización de adquisición de órganos diferente. Aunque se apruebe la inscripción en dos listas, el pago solo se hará a un centro clínico para el trasplante que por fin se lleve a cabo. Costos de la adquisición de órganos El plan cubre los costos directamente correspondientes a la adquisición de un órgano de un cadáver o de un donante vivo. Además el plan cubre la cirugía que sea necesaria para remover un órgano, el tránsito y transporte del órgano, la hospitalización y la cirugía de donantes vivos. El THNM cubre los análisis de compatibilidad que se lleven a cabo antes de la adquisición del órgano con tal que determine que es médicamente necesario. Viajes para los trasplantes Se exige que se consiga la autorización previa de THNM para los viajes para los trasplantes. Los gastos de viaje que se contraigan se cubren hasta un máximo de $10,000 de por vida. Los gastos de viaje de transporte, alojamiento y comidas están a la disposición de los asegurados solo si son los recipientes de un trasplante de órgano/tejidos con tal que lo lleve a cabo un proveedor de servicios médicos que haya aprobado el plan y el asegurado haya recibido la autorización previa. Los gastos de viaje cubiertos para un asegurado que esté recibiendo un trasplante incluyen los cobros por: El transporte de ida y vuelta al sitio del trasplante, incluso los cobros por un carro alquilado que se use durante el tiempo que esté recibiendo atención médica en el centro clínico de trasplantes. Alojamiento mientras esté en el sitio del trasplante o cuando esté viajando de ida y vuelta a dicho sitio. Comidas mientras esté en el sitio del trasplante o cuando esté viajando de ida y vuelta a dicho sitio. Además el plan cubrirá los gastos de viaje para un acompañante de viaje para el paciente según se describe más arriba. Se proporcionan los beneficios de viaje para los pacientes que son menores de edad, tanto para ellos mismos como para su mamá o papá, o ambos, o para un acompañante indicado. El acompañante puede ser su cónyuge, pareja, familiar, tutor legal o cualquier persona que no tenga relación o parentesco con el asegurado pero que participa activamente en el cuidado del asegurado. A continuación enumeramos los gastos de viaje específicos que se excluyen de la cobertura de seguro: Costos de viajes que se contraen por los viajes de más de sesenta (60) millas de distancia de la casa del asegurado Facturas de lavado de ropa Facturas de teléfono Productos embriagantes o de tabaco Tarifas de transporte que sobrepasen las tarifas de la clase turista Medicamentos inmunosupresores para los trasplantes de órganos El plan cubre los medicamentos inmunosupresores para los trasplantes de órganos para los pacientes internados. El plan tal vez cubra los medicamentos inmunosupresores con receta para los pacientes ambulatorios. Favor de consultar su Resumen de Beneficios y Cobertura y la lista de medicamentos con receta [formulary] para conseguir información detallada referente a sus beneficios de medicamentos con receta para pacientes ambulatorios. THNM-PD Página 54

56 Procedimientos quirúrgicos para pacientes ambulatorios en los hospitales o centros clínicos Su plan cubre los procedimientos quirúrgicos para pacientes ambulatorios en los hospitales y/o centros clínicos incluso en las salas de operaciones, de recuperación y de otros tratamientos; los servicios que prestan los médicos y los cirujanos; los servicios de laboratorio y patología; los análisis antes de la cirugía; la anestesia y los suministros médicos. Su médico de cabecera o el médico que le atiende tienen que recetar los servicios. Se pueden prestar los servicios en un hospital, un consultorio médico o cualquier otro a centro clínico que esté debidamente certificado. El proveedor de servicios médicos que esté prestando los servicios tiene que estar certificado para ejercer y tiene que estar ejerciendo conforme a la autoridad de la compañía de seguro médico, del grupo médico, de una asociación de práctica independiente u otra autoridad conforme a las leyes pertinentes de Nuevo México. Se exige que se consiga la autorización previa. Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios THNM ofrece una Lista de medicamentos [formulary] para este plan. Los beneficios de farmacia de THNM los proporciona y los administra CVS Caremark, uno de los administradores de beneficios de farmacia más grandes y de mayor experiencia. CVS Caremark tiene tiendas por todos los Estados Unidos y servicio de encargos por correo. Comité de Farmacia y Terapias La lista de medicamentos de THNM y las normas y los procedimientos que rigen el manejo de la lista de medicamentos los analiza y los aprueba el Comité de Farmacia y Terapias [Pharmacy & Therapeutics (P&T) Committee] en nombre de THNM. El Comité de Farmacia y Terapias está compuesto de médicos que ejercen activamente, farmacéuticos que ejercen activamente y otros profesionales médicos certificados. Los integrantes del Comité de Farmacia y Terapias ejercen su juicio profesional cuando hacen determinaciones basadas en la evidencia y los análisis clínicos y científicos. El Comité de Farmacia y Terapias revisa las normas y la lista de medicamentos cada año. Se actualiza cuando la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos [Food and Drug Administration, FDA] y los Centros de Servicios de los Programas Medicare y Medicaid [Centers for Medicare and Medicaid, CMS] expiden información o cuando esté disponible evidencia clínica bien fundamentada. En su evaluación, revisión, orientación y recomendaciones clínicas, el Comité de Farmacia y Terapias hará lo siguiente: Hará recomendaciones sobre la disposición terapéutica y las directrices apropiadas para recetar los productos de medicamentos con receta, y según sea apropiado, los productos de aparatos médicos, previstos para utilizarlos en el ámbito de atención médica para pacientes ambulatorios. Estará al tanto y llevará a cabo revisiones con regularidad con respecto a la seguridad, la efectividad y la calidad de los productos médicos que se encuentran en la lista de medicamentos y en los programas clínicos de THNM. Iniciará y/o revisará los programas recomendados de revisión de cómo se utilizan los medicamentos y la evaluación del uso de medicamentos. Según sea necesario, revisará, asesorará y aprobará las directrices de determinación de tratamientos, incluso la autorización previa, las terapias escalonadas y los límites que rigen las cantidades. Asesorará a THNM sobre los programas educacionales apropiados (p.ej., para las redes de proveedores de servicios médicos, los participantes del plan y los proveedores de servicios farmacéuticos). Hará recomendaciones para la implementación de procedimientos para el control efectivo del uso de los productos. Además de hacer recomendaciones clínicas para la lista de medicamentos, el Comité de Farmacia y Terapias proporcionará información a los profesionales pertinentes de beneficios médicos, de servicios de cuidado de THNM-PD Página 55

57 salud y de farmacia sobre los asuntos correspondientes al manejo clínico de los medicamentos con receta y al uso de aparatos médicos y para ese fin: Establecerá normas y procedimientos para instruir e informar a los profesionales médicos acerca de los productos, cómo se utilizan los productos y las recomendaciones clínicas del Comité de Farmacia y Terapias. Supervisará los programas para el mejoramiento de la calidad que utilizan la evaluación del uso de los productos. Proporcionará recomendaciones para la implementación de programas de intercambio terapéutico y de substitución de productos genéricos basados en el análisis y la evaluación médica y clínica. Evaluará, analizará y revisará los protocolos para el uso y el acceso a los productos que no se encuentren en la lista de medicamentos. Se pueden establecer otras responsabilidades y se pueden delegar al Comité de Farmacia y Terapias, según la determinación del Funcionario Médico Principal. Lista de medicamentos de THNM [formulary] El Comité de Farmacia y Terapias mantiene la lista de medicamentos para pacientes ambulatorios, que pueden recetar los proveedores de servicios médicos de THNM sin autorización previa. La lista de medicamentos de THNM es una lista cerrada. Eso quiere decir que el plan no cubre todos los medicamentos. Se exige que los proveedores de servicios médicos de THNM usen los medicamentos que se encuentran en la lista de medicamentos siempre que sea medicamente apropiado. Se pueden conseguir los medicamentos especializados de CVS Specialty. CVS Specialty es la farmacia especializada de CVS Caremark y solo ofrece por correo los medicamentos especializados. Para los medicamentos no especializados, los servicios de encargos por correo los ofrece CVS Caremark Home Delivery [servicios de entrega a domicilio]. La farmacia especializada de CVS Specialty ofrece servicios de apoyo clínico a los asegurados que necesiten usar estos medicamentos y ofrece servicios de entrega a domicilio. Por lo general, se exige que se consiga la autorización previa de THNM para los medicamentos especializados. Los farmacéuticos nos surten las recetas de los asegurados de THNM para los medicamentos que no se encuentren en la lista a menos que CVS Caremark haya recibido una autorización previa. Según sea necesario, el Comité de Farmacia y Terapias establece los límites y las cuotas que rigen los medicamentos conforme a la mejor evidencia médica. Dichos límites y cuotas se comunican a los proveedores de servicios médicos mediante información actualizada que se expide con regularidad; por ejemplo, con boletines informativos u otras comunicaciones. La lista de medicamentos de THNM está a su disposición en nuestro sitio web en Si necesita ayuda con la lista de medicamentos o para conseguir una aprobación, llame a CVS Caremark al Servicios de farmacia de True Health New Mexico procesa las excepciones a la lista de medicamentos conforme la necesidad médica. Los medicamentos cubiertos incluyen: Un suministro máximo de noventa (90) días de los medicamentos que necesitan una receta conforme a las leyes estatales y federales. Con la cobertura de seguro no le cuestan nada a usted ciertos medicamentos genéricos para la hipertensión, la depresión, el trastorno bipolar, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad de las arterias coronarias, la hipercolesterolemia, la diabetes, la insuficiencia cardíaca y el asma. Medicamentos especializados con tal que se cumplan las directrices de criterios clínicos de THNM. THNM-PD Página 56

58 Los beneficios de medicamentos con receta para los asegurados de THNM se enumeran en la tarjeta de identificación del asegurado. Sincronización de recetas médicas THNM permite que se le surtan por primera vez o de nuevo un suministro de menos de treinta (30) días de los medicamentos con receta a los asegurados y se aplica un copago/coseguro prorrateado por el surtido inicial o repetido con tal que el profesional médico que le escriba la receta o el farmacéutico determinen que: Es lo que más le conviene al asegurado. El asegurado solicita o acepta recibir un suministro de menos de treinta (30) días del medicamento. El surtido reducido se hace para sincronizar los surtidos de las recetas médicas del asegurado. THNM pagará la tarifa de surtido de la farmacia en su totalidad por los medicamentos con receta que se surtan parcialmente conforme a los servicios de sincronización de recetas médicas. Las exclusiones incluyen, entre otras: Medicamentos sin receta (salvo si se enumeran en la lista de medicamentos del plan) Medicamentos compuestos que se surten en una farmacia no acreditada Sustancias químicas a granel que se utilizan en los medicamentos compuestos Botiquines para hacer medicamentos compuestos Medicamentos que se compran en una farmacia que no sea de la red de THNM (salvo si es una emergencia) Resurtidos con antelación, según indique su proveedor de servicios médicos. Los surtidos para las vacaciones se proporcionan individualmente y por lo general se limitan a dos surtidos para las vacaciones en un año calendario continuo. Medicamentos para la infertilidad Medicamentos que se utilizan para tratar la disfunción sexual Medicamentos o combinaciones de medicamentos que no haya aprobado la Administración de Medicamentos y Alimentos [Food and Drug Administration, FDA] Medicamentos que se excluyen por reglamentos según los describe los Centros de Servicios de los Programas Medicare y Medicaid [Centers for Medicare and Medicaid, CMS] Artículos de cuidado personal Medicamentos que se utilizan para fines cosméticos Inhibidores del apetito/medicamentos para adelgazar, suplementos alimenticios, vitaminas con receta (que no sean prenatales) Medicamentos experimentales, de investigación o no comprobados Probióticos Cambios a la lista de medicamentos Los profesionales médicos de la red pueden solicitar que se agregue un producto a la lista de medicamentos si presentan una solicitud junto con toda la información adicional al Equipo de Administración Médica de THNM. La solicitud se presentará en la próxima reunión del Comité de Farmacia y Terapias para analizar y considerarla. Se le proporcionará la decisión del Comité de Farmacia y Terapias al profesional médico que haya presentado la solicitud en los siguientes quince (15) días, a partir de la fecha de la reunión del Comité de Farmacia y Terapias. Excepciones a la lista de medicamentos, las autorizaciones previas y las apelaciones Los médicos que escriben las recetas deben enviar a Servicios de farmacia de THNM todas las solicitudes para la autorización de excepciones a la lista de medicamentos. En todos los casos, la revisión y la THNM-PD Página 57

59 autorización/denegación de las excepciones a la lista de medicamentos se llevarán a cabo con la mayor rapidez posible, pero por lo general, no llevará más de tres (3) días hábiles para las solicitudes que no sean urgentes. Nuestros procedimientos incluyen un proceso acelerado para las circunstancias exigentes (urgentes) que obligan que el plan de seguro médico haga una determinación con respecto a la cobertura de seguro en no más de veinticuatro (24) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud, y que obliga que el plan de seguro médico proporcione el medicamento por la duración de la situación urgente. Los procedimientos y la directrices para la revisión prospectiva de las excepciones a la lista de medicamentos los desarrollan y actualizan el Comité de Farmacia y Terapias de THNM y en colaboración con otros proveedores de servicios médicos especialistas que han aceptado colaborar con THNM para prestar orientación experta. Si no se pudiera aprobar una solicitud para la determinación sobre la cobertura de seguro con la información clínica disponible, se le avisará por teléfono y por escrito de la determinación sobre la cobertura de seguro tanto al profesional médico que haya escrito la receta como al asegurado. El aviso por escrito al proveedor de servicios médicos y al asegurado afirmará la razón por la determinación y explicará el proceso de apelación. Además, se revisará cómo los asegurados de THNM utilizan el medicamento a fin de determinar si se está utilizando apropiadamente y de manera segura y cumple las normas actuales de la terapia de medicamentos. Se considerará la cobertura de seguro para el medicamento que se recete bajo el programa de beneficios de farmacia con tal que se cumplan todos los criterios siguientes: Un medicamento que se encuentre en la lista de medicamentos no es apropiado para este paciente (p.ej., el paciente tiene una contraindicación o intolerancia al medicamento que se encuentra en la lista de medicamentos, etc.). El medicamento se ha recetado para una indicación aprobada por la FDA O el paciente tiene un diagnóstico que se considera médicamente aceptable en los compendios* aprobados o en las revistas médicas arbitradas. No hay una contraindicación significativa para el paciente ni hay preocupaciones de seguridad con respecto al uso del medicamento que se ha recetado. Se le concederá la aprobación del medicamento por un plazo de un (1) año para los pacientes que cumplan los criterios que se indican más arriba. Si el paciente no cumpliera los criterios que se indican más arriba, el uso que se haya recetado se considerará experimental/de investigación para los problemas médicos que no se enumeren en esta sección de la Evidencia de Cobertura. *Los compendios aprobados incluyen: Compendio de las Listas de Medicamentos del Servicio Hospitalario Americano [American Hospital Formulary Service, AHFS, Compendium]. Thomson Reuters (Healthcare) [atención médica] Micromedex/MedicamentoDex (not Drug Points)[no de puntos de medicamentos] Compendium. Compendio Farmacológico Clínico del Estándar de Oro de Elsevier [Elsevier Gold Standard s Clinical Pharmacology Compendium]. Compendio Nacional Completo de Medicamentos y Sustancias Biológicas de la Red del Cáncer [Network Nacional Comprehensive Cáncer Network Medicamentos and Biologics Compendium]. Sustituciones genéricas Un medicamento genérico es una versión que es química y farmacológicamente equivalente (igual) a un medicamento de marca cuyo patente ha caducado. Un medicamento genérico cumple el mismo estándar de la Administración de Medicamentos y Alimentos con respecto a la bioequivalencia que tienen que cumplir los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos, por lo general, cuestan menos. Su THNM-PD Página 58

60 farmacéutico substituirá los medicamentos genéricos automáticamente con tal que estén disponibles, aun si su proveedor de servicios médicos escribe la receta por el medicamento de marca. Si el medicamento genérico no satisface sus necesidades, el proveedor de servicios médicos puede iniciar el proceso de solicitar una excepción farmacéutica. Usted tal vez pueda recibir el medicamento de marca, dependiendo de los criterios clínicos del medicamento y con tal que THNM apruebe la excepción. Intercambio terapéutico Muchos medicamentos funcionan de la misma forma y producen los mismos beneficios. El intercambio terapéutico es la práctica de sustituir un medicamento por otro (una alternativa terapéutica) con tal que ambos medicamentos rindan los mismos efectos terapéuticos. El medicamento que se sustituye se denomina una alternativa terapéutica. Cuando le surtan su medicamento con receta, su farmacéutico le informará si se le ha surtido una alternativa terapéutica. El farmacéutico solo puede hacer eso con la aprobación de su proveedor de servicios médicos. Terapia escalonada La terapia escalonada es la práctica de tratar a un paciente primero con un medicamento que cueste menos. Si un medicamento no funciona bien para el paciente, el proveedor de servicios médicos recetará medicamentos o terapias que cuesten más, con tal que sean médicamente necesarios. La terapia escalonada solo se aplica a algunos medicamentos. THNM ha establecido criterios para la terapia escalonada que ayuda a reducir la práctica de recetar el medicamento más caro cuando un medicamento más barato pudiera funcionar con la misma efectividad. Servicios de farmacia de True Health New Mexico necesitará información de su proveedor de servicios médicos si hay una razón médica por la cual usted no puede llevar a cabo todos los escalones del proceso antes de avanzar a un medicamento más caro. Instrumentos en línea Recomendamos que los asegurados y proveedores de servicios médicos utilicen los instrumentos en línea que están a su disposición en Algunas de las acciones que pueden tomar en línea los asegurados o los proveedores de servicios médicos son: Determinar la cantidad del copago o del coseguro por un medicamento Iniciar el proceso de solicitar una excepción Buscar farmacias de la red Determinar las interacciones o efectos secundarios que pudieran producir los medicamentos Buscar los sustitutos genéricos Visitas al consultorio de un médico Los servicios que se presten en el consultorio de un médico pueden incluir el tratamiento de una lesión o una enfermedad, y hasta algunos procedimientos quirúrgicos menores. Dichos servicios lo puede prestar un médico de cabecera o un especialista. Podología El cuidado de los pies, incluso todos los servicios de rutina, no los cubre el plan a menos que sean médicamente necesarios debido al daño de los nervios por la diabetes u otras neuropatías periféricas significantes. Eso incluye, entre otros, los siguientes: Zapatos ortopédicos salvo si están adjuntos a aparatos ortopédicos; Aparatos de soporte; Ortésis de adaptación; Tratamiento de problemas de pies planos, dislocaciones parciales, arcos de los pies caídos, pies débiles, distensiones crónicas de los pies, quejas sintomáticas de los pies; Tratamiento rutinario de juanetes salvo si se necesita cirugía ósea o capsular; THNM-PD Página 59

61 Cortes de callos o uñas de los pies. Servicios de atención médica preventiva Los servicios de atención médica preventiva no están sujetos a costos compartidos. Sin embargo, si se reciben servicios de atención médica que no sean preventivos durante una consulta de atención médica preventiva, a esos servicios se aplican los costos compartidos normales de visitas al consultorio médico. El plan cubre los reconocimientos médicos regulares y la atención médica preventiva indicada específicamente para diferentes edades y sexos. Eso quiere decir que algunos servicios preventivos solo se cubren sin costos compartidos con tal que usted tenga la edad debida para dichos servicios según la determinación de la Fuerza Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive Services Task Force]. Unos ejemplos de servicios de atención médica preventiva son: Vacunas para los adultos y los niños Reconocimientos físicos generales anuales para los hombres, las mujeres y los niños Materiales instructivos o las consultas con proveedores de servicios médicos para fomentar un estilo de vida saludable Pruebas de los ojos para detectar el glaucoma (con regularidad) para todas las personas hasta los treinta y cinco (35) años de edad Pruebas para detectar problemas auditivos (para los asegurados de diecinueve [19] años de edad y menores) Análisis de laboratorio limitados que se indican como recomendaciones de A o B por la Fuerza Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive Services Task Force] Pruebas para detectar cáncer colorrectal (de cincuenta [50] a setenta y cinco [75] años de edad) Pruebas radiológicas (con regularidad) Pruebas para detectar problemas de la vista que hagan los médicos de cabecera para los asegurados hasta que cumplan diecinueve (19) años de edad Atención preventiva para los bebés y los niños, incluso las vacunas El proveedor de servicios médicos que atiende al asegurado puede determinar si es necesario que se cubra un servicio preventivo que se recomienda específicamente para un género sin compartir los costos, conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y sus reglamentos de implementación, con tal que sea médicamente apropiado para una persona específica. THNM proporcionará la cobertura de seguro para los servicios preventivos que se recomienden, sin compartir los costos, independientemente del sexo que se le haya asignado al nacer, la identidad de género o el género de la persona según lo haya inscrito THNM. Para los proveedores de servicios médicos de la red, no habrá ningún costo compartido para los asegurados por los servicios de anestesia que se lleven a cabo con relación a una colonoscopia preventiva, con tal que el proveedor de servicios médicos determine que la anestesia es médicamente apropiada. Si desea recibir una lista completa de los servicios de atención médica preventiva, favor de consultar el sitio web de la Fuerza Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive Services Task Force] en Cirugía reconstructiva Este plan cubre la cirugía reconstructiva que sea médicamente necesaria para la corrección de un trastorno del funcionamiento proveniente de una lesión accidental o por una enfermedad o defecto congénito. Se exige que se consiga la autorización previa para dichos servicios, y se tiene que suponer un mejoramiento en el funcionamiento fisiológico, en la medida de lo razonable. THNM-PD Página 60

62 Reconocimientos médicos de rutina El plan cubre los reconocimientos médicos de rutina una (1) vez al año. Segundas opiniones El plan cubre las segundas opiniones conforme a los beneficios de su plan. Terapia de rehabilitación a corto plazo La terapia de rehabilitación a corto plazo abarca la terapia física, del habla, ocupacional, cardiaca y pulmonar. Se cubren dichas terapias con tal que THNM determine que se supone que produzcan un mejoramiento significativo en el estado físico del asegurado en los siguientes dos (2) meses, a partir de la fecha en que se inicie la terapia. Tal vez se necesiten estos servicios debido a una lesión, una cirugía o un problema médico agudo. Se ofrece terapia ocupacional para capacitar a los asegurados a fin de que lleven a cabo las actividades de la vida cotidiana. Se exige que se consiga la autorización previa para los servicios después de diez (10) consultas. Enfermería especializada Se exige que se consiga la autorización previa para recibir servicios como paciente internado en un centro clínico de enfermería especializada y dichos servicios los tienen que prestar profesionales médicos calificados y certificados. Se limitan los servicios cubiertos a sesenta (60) días/visitas al año según se indica en el Resumen de Beneficios y Cobertura. Pueden incluir comidas y una habitación semiprivada, servicios de enfermería general y especializada, consultas médicas, terapia de rehabilitación limitada, radiografías y la administración de medicamentos cubiertos, medicamentos, líquidos y sustancias biológicas. Tratamiento para dejar de fumar No es fácil dejar de fumar, pero estamos a su disposición para ayudarle. Si usted desea dejar de fumar, llame a la línea telefónica del estado para dejar de fumar al QUITNOW ( ). La línea telefónica Tobacco Help [para ayuda con la adicción al tabaco]: Está a la disposición de los residentes de Nuevo México las 24 horas del día. Ofrece servicios en español y en inglés y están a su disposición servicios de traducción para otros idiomas. Ofrece servicios a los adolescentes y los adultos. Es gratis. El personal está compuesto de especialistas en el campo de dejar de fumar que han sido capacitados para atender a la poblaciones diversas. Si usted llama a la línea telefónica de ayuda, se le ofrecerá: Una guía que le orienta por los pasos de dejar de fumar que uno lleva a cabo independientemente. Información completa sobre los métodos que fomentan el éxito para dejar de fumar. Un plan individualizado para dejar de fumar. Botiquines gratis para dejar de fumar que ayudan a los participantes seguir encaminados con su plan de dejar de fumar durante el tiempo de una llamada a otra. Apoyo por teléfono sin límite, incluso llamadas de seguimiento opcionales de los especialistas de la línea telefónica de ayuda. Además el plan cubre, sin cobrarle nada a usted: Una evaluación con respecto al uso del tabaco. Para los que usan productos de tabaco, por lo menos dos intentos al año para dejar de usar tabaco. Para ese fin, cubrir un intento de dejar de usar tabaco incluye la cobertura de seguro para: THNM-PD Página 61

63 o Cuatro sesiones de terapia de consejos para dejar de usar tabaco de por lo menos diez (10) minutos cada uno (incluso terapia de consejos por teléfono, terapia de consejos individual y en grupo) sin autorización previa; y o Todos los medicamentos para dejar de usar el tabaco aprobados por la FDA (tanto con receta como de venta libre) para un régimen de tratamiento de noventa (90) días con tal que los recete un proveedor de servicios médicos sin autorización previa. Favor de hablar con su médico de cabecera sobre su deseo de dejar de fumar. Alimentos médicos especiales para los errores congénitos y genéticos del metabolismo Los alimentos médicos especiales incluyen las sustancias nutricionales que: Son para el manejo médico y nutricional de un paciente cuya capacidad para metabolizar los alimentos ordinarios es limitada. Se procesan o se formulan específicamente para que sean distintos con respecto a un nutriente o más que están presentes en los alimentos naturales. Se formulan para consumir o administrarlos internamente. Son esenciales para la salud, la homeostasis metabólica y el crecimiento óptimo. Se tienen que obtener los alimentos médicos especiales de un proveedor o vendedor de la red y los tiene que recetar un médico para el tratamiento de un error congénito del metabolismo. El plan cubrirá los productos de nutrición enteral y los equipos médicos duraderos y suministros que son necesarios para administrar la nutrición enteral que sea médicamente necesaria. Un médico tiene que recetar la nutrición enteral y se tiene que administrar con una sonda nasogástrica y tiene que ser la fuente de alimentación principal para el asegurado. El plan no cubre los productos de nutrición oral aunque los recete o administre un médico. Servicios para tratar el abuso de sustancias adictivas Su plan cubre el tratamiento contra el abuso de bebidas alcohólicas y de sustancias adictivas. Los servicios cubiertos pueden incluir la desintoxicación de drogas y bebidas alcohólicas; la hospitalización parcial; y los servicios de rehabilitación. A menos que sea una situación de emergencia que pone en peligro la vida, se exige que se consiga la autorización previa de THNM para las internaciones por abuso de bebidas alcohólicas y de sustancias adictivas. Cuidado de la vista Este plan cubre los lentes de contacto con tal que sean médicamente necesarios para el tratamiento de queratocono (para los adultos y los niños). Sin embargo, solo se cubre un par de lentes y las pruebas iniciales. Además el plan cubrirá el primer par de lentes de contacto que sean médicamente necesarios después de la cirugía de cataratas. Cuidado pediátrico de la vista. Las pruebas para detectar los problemas de la vista se cubren para los asegurados hasta el fin del mes en que el menor cumpla diecinueve (19) años de edad. Favor de consultar el Documento Adjunto A que se encuentra al final de este acuerdo para los detalles y la cobertura de los beneficios. Atención médica preventiva para los menores El plan cubre la atención médica preventiva para los niños y bebés, incluso las vacunas. Se cubren dichos servicios de atención médica preventiva sin costarle nada a usted. Sin embargo, si se prestan otros servicios durante una visita al consultorio médico en que se administran los servicios de atención médica preventiva para los niños y bebés, a lo mejor se aplicarán los costos compartidos. THNM-PD Página 62

64 Atención médica femenina Algunos de los servicios cubiertos correspondientes a la atención médica femenina incluyen, entre otros: La atención médica prenatal, incluso los suplementos nutricionales que sean médicamente necesarios y que recete un médico. Mamografías con fines de detección y diagnosticar. Estos servicios incluyen, entre otros, las mamografías con fines de detección de baja dosis que se lleven a cabo en un centro clínico designado de toma de imágenes; y mamografías con fines de detección y diagnosticar incluso, entre otros, las mamografías con fines de detección de baja dosis que se lleven a cabo en un centro clínico designado de toma de imágenes aprobado. Por lo menos, el plan cubrirá una mamografía cada dos años para las personas de cuarenta (40) a cincuenta (50) años de edad; una mamografía cada año para las mujeres de cincuenta (50) años de edad en adelante. Pruebas de detección citológica (pruebas de Papanicolaou) para las mujeres de dieciocho (18) años de edad en adelante a fin de determinar la presencia de problemas precancerosos o cancerosos y otros problemas médicos, o si lo justifican los problemas clínicos; las pruebas de Papanicolaou que no sean de rutina para las mujeres menores de dieciocho (18) años de edad. Las pruebas de detección y vacunas contra el virus del papiloma humano [HPV por sus siglas en inglés]. Se permite hacer una prueba de detección del HPV una vez cada tres (3) años para las mujeres de treinta (30) años de edad en adelante. La vacuna contra el HPV está disponible para las niñas de nueve (9) a catorce (14) años de edad en adelante; y para las mujeres que corren mayores riesgos de contraer cáncer o que corren mayores riesgos de padecer otros problemas médicos que se pueden identificar con las pruebas de detección citológica. Servicios correspondientes al diagnóstico, tratamiento y control apropiado de la osteoporosis con tal que sean médicamente necesarios. Pruebas genéticas para el cáncer mamario y ovárico y asesoramiento genético conforme a los antecedentes familiares con tal que sean médicamente necesarias. Pruebas para detectar la diabetes gestacional. Asesoramiento para el VIH and las enfermedades de transmisión sexual. Evaluaciones y asesoramiento para el maltrato y la violencia intrafamiliar e interpersonal. Cuarenta y ocho (48) horas de atención médica para pacientes internadas después de una mastectomía. y veinticuatro (24) horas de atención médica para pacientes internadas después de la disección de ganglio linfático para el tratamiento de cáncer mamario. Servicios correspondientes a las mastectomías que incluyen todas las etapas de la reconstrucción y la cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis y las complicaciones provenientes de la mastectomía, incluso la linfedema. Acceso directo a la atención médica obstétrica y ginecológica calificada para las dependientes femeninas de trece (13) años de edad en adelante. Terminación de embarazo. THNM-PD Página 63

65 SERVICIOS QUE NO CUBRE SU PLAN (EXCLUSIONES) Los servicios que no se describan en la sección de Servicios cubiertos tal vez no los cubra este plan. Si los servicios son médicamente necesarios y usted no está seguro de la cobertura del plan, llame al Centro de Atención al Cliente al A continuación se enumeran los servicios y beneficios que se excluyen de la cobertura de seguro conforme a este plan. El plan no cubre el amniocentesis, las pruebas de ultrasonido ni cualquier otro procedimiento que se solicite solo para determinar el sexo de un feto, a menos que sean médicamente necesarios para determinar la existencia de un trastorno genético relacionado con el sexo. El plan no cubre ningún tratamiento, procedimiento, servicio, equipo, medicamento, uso de medicamento, aparato o suministro que el director médico de THNM determine que no son médicamente necesarios salvo si se consiguiera la autorización previa de THNM. El plan no cubre los aparatos auxiliares artificiales incluso, entre otros, los audífonos y aparatos auditivos o las computadoras que ayuden en la comunicación o con el habla, a menos que se exijan conforme a la ley. El plan no cubre la ayuda en las actividades de la vida cotidiana; por ejemplo, para comer, bañarse y vestirse. El plan no cubre los costos de las autopsias ni del transporte de los asegurados difuntos. El plan no cubre los beneficios ni los servicios que no se especifiquen en sección de Servicios cubiertos que cubre el plan de esta Evidencia de Cobertura o en el Resumen de Beneficios y Cobertura. El plan no cubre la atención médica asociada a las complicaciones provenientes de las cirugías o servicios que no cubre el plan. El plan no cubre ciertos servicios correspondientes al tratamiento de enfermedades mentales y problemas de abuso de sustancias adictivas. Dichos servicios excluidos son, entre otros, los que se enumeran a continuación: Cualquier tratamiento o terapia que se exija por orden judicial o cualquier tratamiento o terapia que se ordene como condición de libertad a prueba, libertad preparatoria después de la cárcel o para las evaluaciones de custodia o visitación salvo si son médicamente necesarios y se cubren bajo la sección de Servicios cubiertos de esta Evidencia de Cobertura. Tratamiento de trastornos mentales orgánicos correspondientes a la disfunción permanente del cerebro; trastornos del desarrollo incluso, entre otros, trastornos del desarrollo de la lectura, retrasos del desarrollo y trastornos de articulación. Tratamiento, terapia, asesoramiento, programas y actividades de tipo educacional. Tratamiento, terapia, asesoramiento, programas y actividades para los problemas de desempeño intelectual en el límite. Tratamiento, terapia, asesoramiento, programas y actividades para problemas ocupacionales o vocacionales o asesoramiento religioso. Tratamiento, terapia, asesoramiento, programas y actividades correspondientes a la concientización; Pruebas de coeficiente intelectual [I.Q.]. Centros residenciales de tratamiento, hogar juvenil, cuidado de crianza temporal de tratamiento [Treatment Foster Care, TFC], tratamiento diurno, terapia multisistémica, estabilización familiar y servicios de apoyo completos en la comunidad [Comprehensive Community Support Servicios, CCSS]. THNM-PD Página 64

66 Servicios que se consideran experimentales y/o que, por lo general, la comunidad médica no acepta o que no se haya probado que son seguros y efectivos. Escuelas y programas terapéuticos incluso, entre otros, programas en la naturaleza y otros programas experimentales. Pruebas psicológicas para los niños que solicite el sistema escolar o para el mismo, salvo si son médicamente necesarios. El plan no cubre los cobros que sobrepasen las tarifas habituales o los cobros aceptables. El plan no cubre los tratamientos complementarios y alternativos [CAM por sus siglas en inglés]; incluso, entre otros, la aromaterapia, la terapia de masajes y la hipnoterapia. El plan no cubre los problemas médicos para los cuales las leyes estatales o locales obligan que se reciba tratamiento en un centro clínico público ni los servicios que se exigen por orden judicial a menos que los ordene el médico que le atiende y los apruebe el plan. El plan no cubre los cosméticos ni los suministros de belleza. El plan no cubre los medicamentos, los procedimientos ni la terapia cosmética para el fin de cambiar la apariencia. Unos ejemplos de estos servicios son: Reformación o extirpación quirúrgica de la piel colgante en cualquier parte del cuerpo incluso, entre otros, los párpados de los ojos, la cara, el cuello, el abdomen, los brazos, los labios o las nalgas, a menos que sean médicamente necesarios. Servicios para el aumento, la reducción, la implantación o el cambio de la apariencia de una parte del cuerpo (por ejemplo, los senos, la cara, los labios, la mandíbula, la barbilla, la nariz, las orejas o los genitales). Trasplantes del cabello. Descamado de la piel, ya sea químico o con láseres o abrasiones de la piel. Remover el pelo con electrólisis u otros métodos, incluso con láseres. Cualquier otro procedimiento quirúrgico o no quirúrgico que se utilizan principalmente para modificar la apariencia y que no sean para corregir los trastornos funcionales provenientes de una lesión accidental o de enfermedades o defectos congénitos. El plan no cubre la ayuda de limpieza o domiciliaria ni los cuidados de relevo. La atención dental: El plan no cubre las radiografías dentales, la atención dental de rutina incluso los exámenes, los arreglos, la ortodoncia, la periodoncia, los yesos, las férulas y los servicios para tratar la maloclusión dental, a menos que se describan en la sección de Servicios cubiertos de la Evidencia de Cobertura con respecto a los Servicios dentales y los problemas de disfunción de las articulaciones craniomandibular [CMJ] y temporomandibular [TMJ]. En el caso de los problemas de disfunción de las articulaciones CMJ y TMJ, el plan no cubre los aparatos ni el tratamiento ortodóncico, las coronas, los puentes ni los dientes postizos que se utilicen para el tratamiento de dichos trastornos a menos que los trastornos provengan de un trauma. Para la cobertura de seguro por una lesión accidental, el paciente debe recibir el tratamiento inicial en los siguientes noventa (90) días, a partir de la fecha del accidente, y se tiene que finalizar el tratamiento en los siguientes ciento ochenta (180) días. Se puede extender el tratamiento posterior cubierto por doce (12) meses, a partir de la fecha del accidente, con tal que se determine que es médicamente necesario que se lleve a cabo en dicho período de tiempo. No se extenderá la cobertura de seguro por los servicios que se presten después de doce (12) meses, a partir de la fecha del accidente. THNM-PD Página 65

67 El plan no cubre los pañales ni los suministros para la incontinencia. El plan no cubre los suplementos dietéticos ni las fórmulas nutricionales que se toman oralmente o por sondas nasogástricas, a menos que se describan en la sección de Servicios cubiertos de esta Evidencia de Cobertura (Productos de nutrición enteral). Fecha de vigencia. Este plan no cubre ningún servicio que se reciba, artículo que se compre, receta médica que se surta o gasto por atención médica que se contraiga antes de la fecha de vigencia de su cobertura. Si usted es paciente internado cuando empiece o se termine la cobertura, los beneficios del ingreso solo estarán disponibles para esos servicios cubiertos que se reciban en o después de la fecha de vigencia de su cobertura o para los que se reciban antes de su fecha de terminación. El plan no cubre los equipos para a la comodidad o conveniencia del asegurado o de la persona que cuide al asegurado. El plan no cubre los servicios para tratar la infertilidad incluso, entre otros: La fecundación in vitro, transferencia de gametos dentro de las trompas de Falopio [GIFT por sus siglas en inglés], transferencia de cigotos dentro de las trompas de Falopio [ZIFT por sus siglas en inglés] y variaciones de estos procedimientos. Servicios de maternidad de alquiler, incluso la atención médica de la mamá de alquiler y la atención médica del recién nacido de dicha mamá, salvo si el bebé se convierte en un dependiente elegible del suscriptor conforme a las estipulaciones de la sección de Inscripción de esta Evidencia de Cobertura, o hasta que se pueda inscribir. Inversión de la esterilización. Todos los costos correspondientes a la colección, la preparación o el almacenamiento de la esperma para la inseminación artificial, incluso las tarifas de los donantes o la recuperación de los óvulos o la esperma de los donantes. El plan no cubre los medicamentos para tratar la infertilidad, ya sean inyectables o en forma de supositorios. El plan no cubre los costos de la televisión, del teléfono, de las fotografías de los recién nacidos ni otros artículos de este tipo. El cuidado de los pies, incluso los servicios de rutina como el tratamiento de problemas de pies planos; los aparatos de soporte; las ortésis de adaptación; los zapatos ortopédicos salvo si están adjuntos a aparatos ortopédicos; las dislocaciones parciales; los juanetes salvo la cirugía ósea o capsular; los arcos de los pies caídos; los pies débiles; las distensiones crónicas de los pies; las quejas sintomáticas de los pies y los cortes de los callos o las uñas de los pies no los cubre el plan a menos que sean médicamente necesarios debido a la diabetes u otras neuropatías periféricas significantes. El plan no cubre los audífonos, los moldes del oído o lo ajustes para los audífonos o los moldes del oído para los adultos. El plan no cubre los partos en casa. El plan no cubre los partos en casa incluso, entre otros, los partos y los servicios que preste una comadrona certificada que no sea profesional. Los servicios de atención médica en casa no cubren los servicios de enfermería particulares ni los servicios de limpieza o aseo personal con fines de realizar las actividades normales de la vida cotidiana que pueda llevar a cabo el personal médico que no esté certificado. Unos ejemplos de ayuda de limpieza o aseo personal que no se cubren son, entre otros, para bañarse, alimentarse, preparase comidas o realizar labores domésticas. THNM-PD Página 66

68 El plan no cubre los servicios de limpieza de la casa ni los servicios de enfermería que no sea especializada. El plan no cubre la comida de los bebés, la fórmula, la leche materna ni otros productos ordinarios del mercado que se puedan procesar para la alimentación oral. El plan no cubre las lesiones que se sufran al cometer un acto penal. El plan no cubre la atención médica ni hospitalaria ni los costos correspondientes del recién nacido de un dependiente; salvo si el recién nacido por lo demás es elegible para la cobertura de seguro conforme al plan. El plan no cubre los procedimientos ni los tratamientos médicos o quirúrgicos ni otra atención médica que sea experimental, que sea de investigación, que no se haya probado o que sea inefectiva según lo determine el director médico y conforme a la literatura científica y las revistas médicas arbitradas publicadas y según ejerce la comunidad médica nacional. Consulte la sección de Ensayos clínicos para tratar el cáncer de esta Evidencia de Cobertura para las excepciones a esta exclusión. Esta exclusión es para: Cualquier procedimiento o tratamiento que se considera que no cumple el ejercicio médico aceptado. Cualquier procedimiento o tratamiento para los cuales no se haya llevado a cabo o no ese haya finalizado la evaluación científica de la técnica ni de su aplicación para un problema médico específico o no se ha establecido su efectividad. Cualquier procedimiento o tratamiento que no haya aprobado debidamente una agencia gubernamental en el momento en que se hayan prestado los servicios. La quimioterapia contra el cáncer u otros tipos de terapia que están sujetos a ensayos clínicos en curso de las fases I, II o III, salvo si la quimioterapia se receta conforme al protocolo de investigación médica y los datos se entregan a las bases de datos regionales y nacionales. Terapia que se administra conforme a los protocolos experimentales. El plan no cubre los costos ni las tarifas de la afiliación a un gimnasio y a las clínicas para adelgazar, los programas de acondicionamiento físico, los equipos o los programas de ejercicios, los entrenadores personales, los programas informáticos diseñados para fomentar la buena salud y hacer actividades ni el uso de las piscinas de los gimnasios para fines de terapia. El plan no cubre las modificaciones ni las instalaciones a los edificios y a las estructuras correspondientes ni a los vehículos. Por ejemplo, los ascensores para las escaleras, los ascensores que se instalan en el techo interior o los ascensores para las sillas de ruedas. El plan no cubre la atención médica que no sea de emergencia si está viajando fuera de los Estados Unidos de América. El plan no cubre los servicios complementarios que no sean médicos, por ejemplo, los servicios vocacionales o de rehabilitación educacional, el entrenamiento de comportamiento, la terapia del sueño, el asesoramiento de empleo, el entrenamiento y la terapia de consejos psicológica, o la terapia educacional para las discapacidades del aprendizaje o los impedimentos mentales. El plan no cubre los gastos por servicios personales o artículos de comodidad que no sean médicos y que no se hayan aprobado. Unos ejemplos de eso son los cobros por el asesoramiento legal, el alojamiento en un hotel, las comidas, las tarifas de teléfono y el reembolso por el tiempo y sueldo que se haya perdido. Además el plan no reembolsa daños y prejuicios que no sean médicos. THNM-PD Página 67

69 El plan no cubre las fórmulas sin receta médica para las alergias a los alimentos o las intolerancias alimenticias. El plan no cubre los servicios de enfermería en casa, salvo por los servicios que haya autorizado previamente el plan con tal que se presten en un centro de enfermería especializada. El plan no cubre los implantes del pene. El plan no cubre los artículos personales o de comodidad; por ejemplo, los botiquines de aseo personal que se proporcionan en el hospital. El plan no cubre las habitaciones privadas en el hospital ni los servicios de enfermería particulares, a menos que el director médico determine que son médicamente necesarios. El plan no cubre los repuestos de los equipos médicos duraderos si se pierden, se los roban, se usan incorrectamente, se maltratan o se destruyen, caduca la garantía, hay equipos nuevos/mejores que están disponibles ni si se vende el equipo. El plan no cubre las refracciones de rutina, los anteojos, los lentes correctivos, otros aparatos oculares ni los ejercicios oculares. El plan no cubre los reconocimientos físicos de rutina, los reconocimientos médicos generales, los medicamentos, las evaluaciones (incluso las evaluaciones de la capacidad funcional), las vacunas, las inoculaciones y/o las sustancias biológicas que sean necesarias por razones aparte de la salud. Unos ejemplos de dichos servicios son los reconocimientos físicos que se necesiten para las licencias, el empleo, el matrimonio, los seguros, la operación de vehículos o equipos y para los viajes. El plan no cubre los servicios ni los suministros que se reciban antes de las fechas de vigencia de la cobertura de seguro ni después de dichas fechas. El plan no cubre los servicios si se exige que otro tipo de cobertura de seguro los preste o los reembolse incluso, entre otros, la indemnización laboral, seguro de auto u otra cobertura de seguro parecida. El plan no cubre los servicios que preste un proveedor de servicios médicos si no forman parte de su campo profesional. El plan no cubre los servicios ni los suministros que presten los proveedores que no formen parte de la red y para los cuales no se haya conseguido la autorización previa y que no son de atención médica urgente ni de emergencia. El plan no cubre los servicios para los cuales se exige la autorización previa si no se consigue la autorización previa. El plan no cubre los servicios que, por lo general, no se consideran médicamente necesarios; por ejemplo: Inyecciones de gonadotropina coriónica humana [HCG por sus siglas en inglés] para aumentar la ovulación. Análisis del cabello. Procedimientos de inversión de esterilización voluntaria. El plan no cubre los servicios cuyo fin principal no es médico ni los suministros o equipos cuyo fin principal y usual no es médico según lo determine el director médico del plan. THNM-PD Página 68

70 El plan no cubre los servicios cuyo fin principal es de descanso ni la atención domiciliaria o de convalecencia. El plan no cubre los tratamientos quirúrgicos para la corrección de un error de refracción, incluso la queratotomía radial y la corrección de la vista con láseres; ni los ajustes de los anteojos. El plan no cubre los viajes, el alojamiento ni otros gastos correspondientes, salvo según se definen en esta Evidencia de Cobertura. El plan no cubre el tratamiento de la disfunción sexual, incluso, entre otros, los medicamentos, la terapia de consejos y las clínicas que no cubra el plan. El plan no cubre el tratamiento de un familiar directo o cercano del asegurado ni los cuidados que se llevan a cabo por su cuenta para un problema menor si no es una situación de emergencia o una situación a corto plazo cuando no está a su disposición un médico calificado. El plan no cubre el tratamiento ni los servicios que se presten con respecto a la detención policial, las órdenes judiciales u otros arreglos parecidos o para cumplir los mismos. El plan no cubre el tratamiento de una lesión o enfermedad que surja o que provenga de un empleo por el cual le pagan o rinde ganancias, independientemente de si dicho tratamiento lo cubre la indemnización laboral u otra cobertura de seguro parecida o si lo cubre el plan, independientemente de si dicho tratamiento se considera indemnizable conforme al mismo. Esta exclusión de problemas médicos relacionados con el trabajo no se aplica a un empleado ejecutivo ni a un propietario único de una corporación comercial o profesional que no haya elegido afirmativamente aceptar las estipulaciones de la Ley de Indemnización Laboral [Workers Compensation Act] de Nuevo México. Le tiene que proporcionar a THNM documentación que indique que ha renunciado a la indemnización laboral y es elegible para la exención. Además a lo mejor no es pertinente la Ley de Indemnización Laboral si un empleador tiene un número de empleados muy pequeño o emplea ciertos tipos de trabajadores que se excluyen de la ley. En el caso que un empleado se excluya de la cobertura de indemnización laboral y cumpla los criterios que se indican más arriba, THNM proveerá la cobertura de atención médica. La cobertura está sujeta a todos los otros requisitos de elegibilidad de THNM. Si usted no está seguro si se excluye o no se excluye un tratamiento o servicio, comuníquese con el Centro de Atención al Cliente antes de que le presten el servicio o el tratamiento. El plan no cubre los beneficios y servicios que no se describan en esta Evidencia de Cobertura y/o en el Resumen de Beneficios y Cobertura. THNM-PD Página 69

71 OTRA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO Coordinación de beneficios Si usted tiene cobertura de seguro médico bajo algún otro plan de beneficios médicos, otros programas grupales públicos o privados o cualquier otra póliza de seguro médico, los beneficios pagables o que se proporcionen en lo sucesivo se reducirán en la medida en que están a su disposición los beneficios conforme a dicho otro plan, póliza o programa. A continuación están los reglamentos que establecen la orden de determinación de beneficios entre este acuerdo y cualquier otro plan que cubra al asegurado, con tal que no tenga la cobertura de continuación conforme a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria [COBRA por sus siglas en inglés], en cuyo nombre se hace la demanda de seguro: Reglamentos con respecto a los empleados/dependientes: o El plan que le cubre como empleado paga primero. o El plan que le cubre como dependiente paga en segundo lugar. Reglamento de cumpleaños para los menores dependientes cuyos padres no estén separados ni divorciados: o El plan que cubre al papá o a la mamá cuyo cumpleaños cae primero en el año, paga primero. El plan que cubre al papá o a la mamá cuyo cumpleaños cae segundo en el año, paga en segundo lugar. El orden de los cumpleaños se determina por el mes y el día de nacimiento, no el año de nacimiento. o Si ambos padres tienen el mismo mes y día de nacimiento, el plan que haya cubierto al papá o a la mamá por más tiempo, paga la demanda de seguro primero. El plan que haya cubierto al papá o a la mamá por menos tiempo, paga la demanda de seguro en segundo lugar. Menores dependientes cuyos padres se han separado o divorciado: o El plan del papá o de la mamá que, por decreto del tribunal, tenga la responsabilidad de proveer la cobertura de seguro médico paga primero. o Si no hubiera una orden judicial: El plan del papá o de la mamá que tenga la custodia física del menor, paga primero. El plan del cónyuge del papá o de la mamá que tenga la custodia física (p. ej., el padrastro o la madrastra) del menor, paga en segundo lugar. El plan del papá o de la mamá que no tenga la custodia física del menor, paga tercero. Empleado activo/inactivo: o El plan que le cubre como empleado activo (o dependiente de un empleado activo), paga primero. o El plan que le cubre como empleado jubilado o despedido (o dependiente de un empleado jubilado o despedido), paga en segundo lugar. Empleo más largo o más corto. o En el caso de que usted esté inscrito en más de una póliza de seguro grupal, entonces el plan que le haya cubierto por más tiempo, paga primero. Si el empleador grupal cambiara de compañía de seguros, no constituye el comienzo de un nuevo plan. Si no hubiera una estipulación de la coordinación de beneficios o A pesar de los reglamentos que se indican más arriba, el plan que no tenga una estipulación de la coordinación de beneficios pagará primero. Si usted está cubierto por una póliza de seguro de auto o de dueño de casa que ofrece beneficios de gastos médicos ocasionados por un accidente de auto o un accidente en su propia casa, usted no tendrá derecho a beneficios conforme a este acuerdo por lesiones provenientes de tal accidente, en la medida que usted esté cubierto por la póliza de seguro de auto o de dueño de casa. Si le hemos proporcionado dichos beneficios, tenemos derecho a recuperar todos los beneficios que hayamos proporcionando, tanto de usted como de la póliza de seguro de auto o de dueño de casa, en la medida que estén disponibles conforme a la póliza de seguro de auto o de dueño de casa. THNM-PD Página 70

72 En ningún caso los beneficios cubiertos que se reciban conforme a este acuerdo y todos los otros planes combinados sobrepasarán los gastos finales razonables totales por los servicios que se prestan conforme a este acuerdo. Para fines de coordinación de beneficios: Podemos divulgar, solicitar u obtener información sobre la demanda de seguro de cualquier persona u organización. Además cualquier asegurado que nos presente una demanda de beneficios nos aportará toda la información que necesitemos. Tenemos derecho, si pagamos demasiado porque usted no nos informó sobre la otra cobertura o por otra razón, a recuperar el sobrepago de toda persona a quien, o para quién se hicieron dichos pagos. No tenemos la obligación de pagar servicios no cubiertos o beneficios cubiertos que se hayan obtenido sin cumplir nuestras normas y procedimientos. Programa Medicaid El pago de beneficios para los asegurados que sean elegibles para el Programa Medicaid se hace a la agencia estatal apropiada o a los proveedores de servicios médicos si lo exige la ley. Programa Medicare Si está inscrito en el Programa Medicare, los beneficios cubiertos que se ofrecen conforme al acuerdo no se han elaborado para duplicar algún beneficio al que usted tenga derecho conforme a la Ley de Seguro Social. Los beneficios cubiertos se coordinarán cumpliendo los reglamentos federales actuales pertinentes. Subrogación: Lesiones que hayan causado terceros Esta sección corresponde cuando otra parte es (o se pudiera considerar) responsable por una lesión, una enfermedad u otro problema médico de un asegurado. Eso incluye los aseguradores médicos que tengan la responsabilidad financiera y en lugar de los cuales THNM haya hecho pagos por los beneficios. Se le subrogan al plan todos los derechos del asegurado contra toda parte que sea responsable por una lesión o una enfermedad del asegurado; o que tenga o pudiera tener, la responsabilidad de pagar el tratamiento médico de dicha lesión o enfermedad laboral (incluso cualquier asegurador médico), en la medida del valor de los beneficios médicos que haya pagado THNM. THNM puede afirmar dicho derecho sin el consentimiento del asegurado. Ese derecho incluye, entre otros, los derechos del asegurado conforme a la cobertura de conductores sin seguro o sin suficiente seguro, todo seguro sin culpa [no-fault], la cobertura de pagos médicos (de auto, de dueño de casa o de otro tipo), la cobertura de indemnización laboral u otro seguro; además de los derechos del asegurado, conforme al plan, de presentar una acción a fin de esclarecer sus derechos provenientes del plan. THNM no está obligado de ninguna forma a ejecutar ese derecho, ya sea independientemente o en nombre del asegurado, pero pudiera decidir ejecutar sus derechos de reembolso a su criterio absoluto. El asegurado tiene la obligación de cooperar con THNM y con sus agentes a fin de proteger los derechos de subrogación de THNM. La cooperación con THNM quiere decir que usted: Le proporcionará a THNM o a sus agentes los datos pertinentes que se le pidan. Firmará y entregará dichos documentos según se soliciten, en la medida de lo razonable, a fin de asegurar la demanda de subrogación. Obtendrá el consentimiento de THNM o de sus agentes antes de eximir a cualquier parte de la responsabilidad del pago por los gastos médicos. Si el asegurado participara en litigio o negociaciones para llegar a un acuerdo con respecto a las obligaciones de otras partes, el asegurado no puede perjudicar los derechos de subrogación de THNM. Si un asegurado no consiguiera anteriormente el consentimiento por escrito de THNM y aceptara un acuerdo o eximiera a una parte THNM-PD Página 71

73 de la responsabilidad de pagar los gastos médicos o si no cooperara con esta estipulación, incluso con ejecutar los documentos que se exigen aquí dentro, se exigirá que el asegurado le pague a THNM el valor de todos los beneficios que haya pagado THNM. THNM tiene contrato con First Recovery Group, LLC, ubicado en la dirección que se indica a continuación, para ayudar a THNM en sus esfuerzos de subrogación. A lo mejor First Recovery Group se comunique con usted o con su proveedor de servicios médicos para que proporcionen información y ayuda a fin de investigar la posibilidad de demandas de subrogación o de terceros. First Recovery Group, LLC Northwestern Highway, Suite 250 Southfield, MI THNM-PD Página 72

74 PAGO DE LAS DEMANDAS DE SEGURO Cuando usted recibe servicios cubiertos de proveedores de servicios médicos de la red, su proveedor nos presentará sus demandas de seguro en su nombre. Usted tiene que presentar su tarjeta de identificación del plan en el momento de prestación de servicios para asegurarse de que se paguen sus demandas de seguro oportuna y precisamente. Se espera que usted pague las cantidades de copagos, deducible y/o coseguro que se indican en su Resumen de Beneficios y Cobertura. Fechas límites para presentar a tiempo las demandas de seguro Las fechas límites para presentar a tiempo las demandas de seguro para los centros clínicos, profesionales o proveedores de servicios médicos de la red es noventa (90) días, a partir de la fecha de prestación de servicios. Las fechas límites para presentar a tiempo las demandas de seguro para los profesionales o proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red es un (1) año (365 días), a partir de la fecha de prestación de servicios. Profesionales/Proveedores de servicios médicos de la red Reembolsamos los servicios cubiertos que le hayan prestado profesionales o proveedores de servicios médicos de la red. No se debe exigir que usted pague sumas a un profesional o proveedor de servicios médicos de la red, salvo la cantidad de costos compartidos obligatorios. Usted tiene la responsabilidad de pagar los cobros si falta a sus citas o si cancela la cita sin avisar debidamente a su proveedor de servicios médicos de la red. Si se está pidiendo que usted pague una cantidad a un proveedor de servicios médico de la red y no está de acuerdo, puede llamar al Centro de Atención al Cliente para que le ayuden. Usted no tiene la responsabilidad de pagar las cantidades que THNM le deba a su proveedor de servicios médico. Profesionales/Proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red Salvo los servicios de emergencia que se describen en este acuerdo, usted tiene que recibir nuestra autorización previa antes de recibir servicios de un profesional o proveedor de servicios médicos que no forman parte de la red. Si no, usted tendrá la responsabilidad de pagar todos los cobros que se contraigan. Si se le ha autorizado conseguir servicios de un profesional o proveedor de servicios médicos que no forman parte de la red, según se especifica en la sección de Autorización previa, a lo mejor usted tenga que hacer el pago en su totalidad a ese profesional o proveedor de servicios médicos en el momento de prestación de servicios. Luego usted debe entregar un formulario de reembolso de demanda de seguro médico de los asegurados a THNM. Usted puede encontrar ese formulario en Una vez que se revise y apruebe la constancia del pago y la autorización previa, le reembolsaremos los beneficios cubiertos, conforme a los cobros permisibles del Programa Medicare, menos los copagos y/o coseguro que se exigen que usted pague si los servicios se hubieran obtenido de un profesional o proveedor de servicios médicos de la red. Usted tendrá la responsabilidad de pagar los cobros que no cubramos específicamente. Procedimiento de reembolso Si usted recibe servicios cubiertos de un profesional médico o proveedor de servicios médicos y dicho profesional o proveedor les cobran por esos servicios, cumpla los pasos que se indican a continuación para recibir el reembolso: 1. Llene un formulario de demanda de reembolso médico de asegurado, 2. Envíelo a THNM en los siguientes noventa (90) días, a partir de la fecha de prestación del servicio, si es de profesionales médicos o proveedores de servicios médicos de la red y en un (1) año (365 días), a partir de la fecha de prestación del servicio, si es de profesionales médicos o proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red. THNM-PD Página 73

75 Si usted está dependiendo de que un profesional médico o proveedor de servicios médicos que no forman parte de la red presenten la demanda de seguro en su nombre, usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que se haya presentado en un (1) año (365 días), a partir de la fecha de prestación del servicio. Dicho cobro se pagará al recibir la factura del profesional médico o proveedor de servicios médicos, o la demanda de seguro válida que se haya completado para los servicios médicos en cuestión. Si usted tiene preguntas con respecto a un cobro de su profesional médico o proveedor de servicios médicos, favor de llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente al número de teléfono que se indica al pie de esta página. Favor entregar el(los) formulario(s) de demanda de seguro que haya llenado a: True Health New Mexico Claims Department P.O. Box Eagan, MN Servicios que se reciban fuera de los Estados Unidos Están a su disposición beneficios de servicios médicos de emergencia y atención médica urgente que se reciban fuera de los Estados Unidos. Dichos servicios están cubiertos según se explica en la sección de Cómo funciona su plan de este documento. Usted tiene la responsabilidad de estar seguro de que las demandas de seguro que nos envíe a la dirección que se indica más arriba estén traducidas debidamente y que la tasa de cambio de moneda en vigencia en la(s) fecha(s) en que recibió la atención médica se indique claramente cuando se entreguen las demandas de seguro por servicios que se recibieron fuera de los Estados Unidos. THNM no puede reembolsar a profesionales o proveedores de servicios médicos extranjeros. Se necesita constancia de pago para que THNM le reembolse; por ejemplo, el estado de cuenta de una tarjeta de crédito o copia de un cheque anulado. Fraudes de demandas de seguro Toda persona que a sabiendas presente una demanda de pago falsa o fraudulenta al seguro por una pérdida o por beneficios, o que a sabiendas presente información falsa para servicios, es culpable de un delito y pudiera estar sujeto a multas civiles y castigos penales. Podemos terminar su cobertura por todo tipo de actividad fraudulenta. Si desea conseguir más información sobre los fraudes, consulte la sección Estipulaciones generales de la póliza de seguro de este documento. Declaración de confirmación Tomamos decisiones sobre el pago de las demandas de seguro basándose solo en cuán apropiados son los servicios y la atención médica que se prestaron y la elegibilidad de la cobertura de seguro. THNM no proporciona pagos de incentivos a los representantes de demandas de seguro de THNM ni toma decisiones de empleo por haberles denegado los beneficios a los asegurados. THNM-PD Página 74

76 RESUMEN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE RECLAMACIONES AL SEGURO MÉDICO Este es un resumen del proceso que usted tiene que seguir para solicitar una revisión de una decisión que haya tomado THNM. En cada paso, usted recibirá información detallada y formularios de quejas de THNM. Además, usted puede consultar en su totalidad los reglamentos de New México que rigen el proceso en la página de Managed Health Care Bureau [Oficina de Atención Médica Administrada] que se encuentra bajo la pestaña de Departamentos en el sitio web de la Oficina del Superintendente de Seguros [OSI]: Además puede pedir copia de los reglamentos de dos maneras: 1. De THNM si nos escribe a: 2440 Louisiana Blvd NE Suite 601 Albuquerque, NM O de la Oficina del Superintendente de Seguros si llama al (505) o a la línea telefónica gratuita al Qué tipos de decisiones se pueden reconsiderar? Usted puede solicitar una revisión de dos tipos de decisiones diferentes: Determinación adversa: Usted puede solicitar una revisión si THNM ha denegado una autorización previa (certificación) para un procedimiento propuesto; o si ha denegado un pago, ya sea parcial o en su totalidad, por un procedimiento que usted ya recibió; o si está denegando o reduciendo un pago adicional por un procedimiento en curso que usted ya está recibiendo y que se había cubierto anteriormente. (Tenemos que avisarle antes de terminar o reducir la cobertura de seguro de un curso de tratamiento activo y se tiene que seguir cubriendo el tratamiento durante el proceso de apelación.) Además este tipo de denegación pudiera incluir negarse a cubrir un servicio para el cual los beneficios, por lo demás, se ofrecerían porque se determina que el servicio es experimental, de investigación o no es médicamente necesario o apropiado. Además pudiera incluir si THNM rechazara la elegibilidad del participante o el beneficiario para participar en un plan. Estos tipos de denegaciones colectivamente se denominan determinaciones adversas. Decisión administrativa: Además usted puede solicitar una revisión si se opone a cómo THNM maneja otros asuntos; por ejemplo, sus prácticas administrativas que afectan la disponibilidad, prestación o calidad de servicios médicos; los pagos, el manejo o el reembolso de demandas de seguro por servicios médicos; o si se ha terminado su cobertura de seguro. Revisión de una determinación adversa Cómo funciona la autorización previa para servicios médicos? Cuando THNM recibe una solicitud de autorización previa de un pago por un servicio médico o una solicitud para reembolsar a su proveedor de servicios médicos por un servicio que usted ya recibió, seguimos un proceso de dos pasos. 1. Cobertura de seguro: Primero, determinamos si el servicio que se solicita se cubre conforme a los términos de su plan. Por ejemplo, si la póliza excluye pagos por los audífonos para adultos, entonces no aceptaremos pagarlos para que usted los tenga aun si claramente los necesita. 2. Necesidad médica: Luego, si THNM hallara que el servicio que se solicita lo cubre la póliza, THNM determina, con el asesoramiento de un médico, si el servicio que se solicita es médicamente necesario. El médico asesor determina la necesidad médica, ya sea después de consultar a especialistas quienes son expertos en el área de especialización o después de aplicar las normas uniformes que utiliza THNM. Por ejemplo, si usted sufre una lesión incapacitante en la mano que se pudiera corregir con cirugía plástica y usted también está solicitando a THNM a fin de que pague la cirugía plástica para que su nariz sea más atractiva, THNM pudiera certificar la solicitud de corregir el problema de su mano y denegar la segunda solicitud ya que no es médicamente necesaria. THNM-PD Página 75

77 Dependiendo de los términos de su póliza de seguro, THNM también pudiera denegar la certificación si el servicio que usted está solicitando está fuera del alcance de su póliza. Por ejemplo, si su póliza no paga procedimientos experimentales y el servicio que está solicitando se clasifica como experimental, THNM pudiera denegar la certificación. Además THNM pudiera denegar la certificación si un procedimiento que haya solicitado su proveedor de servicios médicos no se reconoce como tratamiento estándar para el problema médico que se está tratando. Importante: Si THNM determinara que no certificará su solicitud de servicios, usted aún puede proseguir con el tratamiento o procedimiento. Sin embargo, usted mismo tendrá la responsabilidad de pagarle al proveedor de servicios médicos por los servicios que le preste. Cuánto tiempo llevará la certificación inicial? Decisiones que se hacen en un periodo normal: THNM tiene que tomar una decisión inicial en los siguientes cinco (5) días hábiles. Sin embargo, THNM pudiera extender el período de revisión por un máximo de diez (10) días calendario si: Se pueden mostrar motivos justificantes por la demora que están fuera de su control; Se puede mostrar que la demora no resultará en un aumento de riesgo médico para usted; y Se le proporciona una explicación y un informe de progreso por escrito a usted y al proveedor de servicios médicos en el período de revisión original de cinco (5) días hábiles. Qué pasa si necesito servicios enseguida? Situación de atención médica urgente: Una situación de atención médica urgente es una situación en la cual se necesita una decisión de THNM rápidamente por una o más de las razones siguientes: Una demora pudiera poner en peligro su vida o su salud. Una demora pudiera poner en peligro su habilidad de recuperar el funcionamiento máximo. Su proveedor de servicios médicos con buena razón solicita una decisión acelerada. El médico que conoce su estado médico, cree que una demora le sujetaría a dolor severo que no se podrá controlar adecuadamente sin la atención médica o el tratamiento que se solicita. La urgencia médica de su caso exige que se tome una decisión acelerada. Si usted tiene una situación de atención médica urgente o si THNM le ha avisado que el pago por un curso tratamiento activo que usted ya está recibiendo se está reduciendo o se descontinuará, usted mismo o su proveedor de servicios médicos pueden solicitar una revisión acelerada y THNM tiene que certificar o denegar la solicitud inicial rápidamente. THNM tiene que tomar su decisión inicial conforme a las exigencias médicas del caso, pero en veinticuatro (24) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud, ya sea escrita o verbal, de una decisión acelerada. Si está insatisfecho con la decisión inicial acelerada de THNM en una situación de atención médica urgente, usted puede solicitar una revisión acelerada de la decisión tanto por THNM como por una entidad externa que se denomina una organización de revisión independiente [Independent Review Organization, IRO]. Si se solicita una revisión acelerada, THNM tiene que reconsiderar su decisión previa y dispone de setenta y dos (72) horas para responder a su solicitud. Si usted solicita que una organización de revisión independiente lleve a cabo una revisión acelerada al mismo tiempo que THNM realiza su revisión, la organización de revisión independiente también tiene que expedir su decisión acelerada en setenta y dos (72) horas, a partir de cuando reciba la autorización necesaria de divulgación de información y expedientes pertinentes. Si usted aún está insatisfecho después de que la organización de revisión independiente termine su revisión, usted puede pedir que el Superintendente de Seguros revise su solicitud. Dicha revisión se llevará a cabo en setenta y dos (72) horas, a THNM-PD Página 76

78 partir de cuando esté completa su solicitud. La revisión interna, la revisión de la organización de revisión independiente y la revisión por el Superintendente se describen en mayor detalle en las secciones siguientes. Importante: Si usted tiene una emergencia, debe buscar atención médica enseguida y luego avisar a su asegurador cuanto antes. El asegurador le orientará por el proceso de demandas de seguro una vez que se haya pasado la emergencia. Cuándo se me avisará si mi solicitud inicial se ha certificado o denegado? Si la solicitud inicial se ha aprobado, THNM tiene que avisar tanto a usted como a su proveedor de servicios médicos en un (1) día hábil, a partir de la fecha de la decisión, salvo si es un asunto urgente que exige un aviso más rápido. Si denegáramos la certificación, tenemos que avisarle a usted y al proveedor de servicios médicos en las siguientes veinticuatro (24) horas, a partir cuando se expida la decisión. Para solicitar una revisión interna Si THNM denegara su solicitud inicial de servicios o si está insatisfecho con la manera en que THNM maneja un asunto administrativo, recibirá una descripción detallada del procedimiento de reclamación de THNM junto con formularios e instrucciones detalladas para solicitar una revisión. Usted tiene que enviar la solicitud de revisión por escrito, pero está a su disposición ayuda para hacerlo. THNM pone a su disposición representantes quienes han sido capacitados para ayudarle con el proceso de solicitar una revisión. Dicha persona le puede ayudar a llenar los formularios necesarios y a juntar la información que usted necesite para presentar su solicitud. Si desea que le ayuden, comuníquese con THNM: Por teléfono: Por correo: True Health New Mexico Attention: Appeals and Grievances P.O. Box Albuquerque, NM Por fax: Por correo electrónico: Además se puede comunicar con la División de Atención Médica Administrada [Managed Healthcare Bureau] de la Oficina del Superintendente de Seguros para que el personal le ayude a preparar una solicitud escrita de revisión: Por teléfono: (505) o la línea telefónica gratuita al Por correo: Office of the Superintendent of Insurance - MHCB P.O. Box 1689, 1120 Paseo de Peralta Santa Fe, NM Por correo electrónico: Por fax: (505) , Attn: MHCB Quiénes pueden solicitar una revisión? Usted mismo, su proveedor de servicios médicos o una persona que usted elija para actuar en su nombre pueden solicitar una revisión. El paciente puede ser el inscrito mismo o un dependiente que recibe la cobertura de seguro mediante el inscrito. La persona que solicita la revisión se llama el reclamante. THNM-PD Página 77

79 Apelación de determinación adversa: revisión de primer nivel Si usted está insatisfecho con la decisión inicial de THNM, tiene derecho a solicitar que nuestro director médico reconsidere la decisión THNM. El director médico puede tomar una decisión basada en los términos de la póliza de su seguro, puede elegir comunicarse con un especialista o con el proveedor de servicios médicos que haya solicitado el servicio en su nombre, o se puede basar en las normas de THNM o las normas que se aceptan generalmente. Límite de tiempo para solicitar una revisión Usted tiene que avisar a THNM si desea solicitar una revisión interna en los siguientes ciento ochenta (180) días, a partir de le fecha en que se le avise que se ha denegado su solicitud inicial. Lo que usted tiene que aportar Si usted solicita que THNM reconsidere su decisión, le daremos una lista de los documentos que usted tiene que proporcionar y le aportaremos todos sus expedientes y otra información que considerará el director médico al revisar su caso. Además usted puede aportar otra información más que usted quiere que el director médico considere, por ejemplo, una declaración o recomendación de su médico, una declaración que usted haya escrito o estudios clínicos publicados que respalden su solicitud. Cuánto tiempo lleva realizar una revisión interna de primer nivel? Revisión acelerada. Si una solicitud de revisión trata de una situación de atención médica urgente, THNM tiene que llevar a cabo una revisión interna acelerada conforme a las exigencias médicas del caso, pero en ningún caso menos de setenta y dos (72) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud de revisión interna. Revisión que se hace en un periodo de tiempo normal. THNM tiene que llevar a cabo tanto la revisión del director médico como (si usted luego lo solicita) la revisión del panel interno de THNM en los siguientes treinta (30) días, a partir de la fecha en que se reciba su solicitud de revisión previa a la prestación de servicios o en sesenta (60) días, si su solicitud de revisión se presenta después de la prestación del servicio. Por lo general, la revisión del director médico solo lleva unos cuantos días. Lo que se debe hacer si el director médico deniega su solicitud Si usted sigue insatisfecho después de la revisión del director médico, puede solicitar una revisión por un panel, el cual selecciona THNM, o puede omitir este paso y pedir que una organización de revisión independiente, la cual nombra el Superintendente, revise su solicitud. Si usted pide que el panel de THNM reconsidere su solicitud, tiene derecho a comparecer ante el panel, ya sea en persona o por teléfono, o puede elegir una persona (incluso su abogado) para que comparezca junto con usted o para que le represente. Usted puede presentar la información que quiere que el panel considere y hacer preguntas a los integrantes del panel. Además su proveedor de servicios médicos puede dirigirse al panel o enviar una declaración por escrito. Si usted decidiera no proseguir con la revisión del panel, aún podrá presentar su información para la revisión de la organización de revisión independiente, pero no podrá comparecer en persona ni por teléfono. El personal de la Oficina del Superintendente de Seguros le puede ayudar a entregar su información a la organización de revisión independiente. Importante: Si usted está cubierto por la Ley de Adquisición de Atención Médica de Nuevo México [New Mexico Healthcare Purchasing Act], no puede omitir la revisión del panel. De cuánto tiempo dispongo para tomar mi decisión? Si usted desea que el panel de THNM reconsidere su solicitud, tiene que avisarnos en los siguientes cinco (5) días, a partir de la fecha en que reciba la decisión del director médico. Si usted desea omitir la revisión del panel de THNM y que su asunto se dirija directamente a la organización de revisión independiente, tiene que THNM-PD Página 78

80 avisar su decisión a la Oficina del Superintendente de Seguros en los siguientes cuatro (4) meses, a partir de la fecha en que reciba la decisión del director médico. Qué pasa durante la revisión del panel de THNM? Si usted solicita a THNM a fin de que le proporcione un panel para reconsiderar su decisión, THNM programará una audiencia con un grupo de profesionales médicos y de otro tipo para reconsiderar la solicitud. Si se denegó su solicitud porque THNM decidió que los servicios médicos que se solicitan no son médicamente necesarios o que son experimentales o de investigación, entonces el panel incluirá por lo menos un especialista que tenga experiencia o capacitación específica referente a los servicios médicos que se solicitan. THNM se comunicará con usted para aportarle datos sobre la fecha de la audiencia del panel para que usted pueda hacer los arreglos necesarios para comparecer, ya sea en persona o por teléfono, o para que comparezca alguien junto con usted o para que le represente. Usted puede repasar toda la información que THNM aportará al panel y puede presentar otra información más que usted quiere que considere el panel. Si usted asiste a la audiencia, ya sea en persona o por teléfono, puede hacerles preguntas a los integrantes del panel. Además puede asistir su proveedor de servicios médicos y dirigirse al panel o enviar una declaración por escrito. El panel interno de THNM tiene que finalizar su revisión en los siguientes treinta (30) días, a partir de la fecha en que usted haya presentado su solicitud original de revisión interna previo a la prestación de servicios, o en los siguientes sesenta (60) días, a partir de su solicitud original de revisión interna después de la prestación del servicio. Se le avisará en un (1) día, a partir de la fecha de la decisión del panel. Si usted no aportara los expedientes u otra información que THNM necesita para llevar a cabo la revisión, se le dará la oportunidad de aportar lo que falte. Sin embargo, el proceso de revisión pudiera llevar mucho más tiempo y tendrá que esperar la decisión. Consejo: Si usted necesita más tiempo para prepararse para la revisión del panel, puede pedir que se postergue la revisión del panel por un máximo de treinta (30) días. Si quisiera que panel de THNM reconsidere su solicitud, aún puede solicitar la revisión de la organización de revisión independiente? Sí. Si el panel de THNM reconsidera su solicitud y usted aún está insatisfecho con la decisión, dispone de cuatro (4) meses para decidir si quiere que la organización de revisión independiente revise su solicitud. Qué es una organización de revisión independiente y qué hace? Una organización de revisión independiente es una organización certificada la cual nombra la Oficina del Superintendente de Seguros a fin de reconsiderar las solicitudes que haya denegado un asegurador. La organización de revisión independiente emplea a varios profesionales médicos y de otro tipo por todo el país para llevar a cabo revisiones. Una vez que la Oficina del Superintendente de Seguros seleccione y nombre una organización de revisión independiente, dicha organización nombrará un profesional, o más de uno, que tenga credenciales específicos que le califiquen para comprender y evaluar los asuntos que sean específicos a una solicitud. Dependiendo del tipo de asunto, la organización de revisión independiente pudiera nombrar un solo investigador o un panel de investigadores para considerar su solicitud. La organización de revisión independiente tiene que nombrar investigadores que no tengan ningún conocimiento previo del caso y que no tengan una afiliación estrecha con THNM ni con usted. El investigador considerará toda la información que aporte tanto THNM como usted. (La Oficina del Superintendente de Seguros le puede ayudar a entregar su información a la organización de revisión independiente.) Para tomar la decisión, el investigador también puede basarse en otros materiales publicados, por ejemplo, estudios clínicos. THNM-PD Página 79

81 La organización de revisión independiente les informará de la decisión final a usted, a su proveedor de servicios médicos, a THNM y a la Oficina del Superintendente de Seguros. THNM tiene que cumplir la decisión de la organización de revisión independiente. Si la organización de revisión independiente determinara que se deben prestar los servicios que se solicitan, entonces el asegurador los tiene que prestar. Las tarifas de la organización de revisión independiente se cobran directamente a THNM. No se le cobra nada a usted por este servicio. Cuánto tiempo le lleva a la organización de revisión independiente hacer la revisión? La organización de revisión independiente tiene que finalizar la revisión y avisar de su decisión en los siguientes veinte (20) días, a partir de la fecha en que haya recibido toda la información que necesita para la revisión. (Sin embargo, si se ha pedido que la organización de revisión independiente lleve a cabo una revisión acelerada referente a una cuestión de atención médica urgente, la organización de revisión independiente tiene que avisar de su decisión en las siguientes setenta y dos [72] horas, a partir de cuando haya recibido toda la información que necesita para la revisión de la cuestión.) Revisión del Superintendente de Seguros Si usted sigue insatisfecho después de la revisión de la organización de revisión independiente, puede pedir que el Superintendente revise el asunto. Usted puede presentar su solicitud directamente a la Oficina del Superintendente de Seguros, y si su caso cumple ciertos requisitos, se programará una audiencia. Entonces usted tendrá derecho a presentar otra información más para respaldar su solicitud y puede asistir a la audiencia y hablar. Además puede pedir que atestigüen otras personas en la audiencia. El Superintendente puede nombrar a funcionarios independientes de audiencias para encargarse de la cuestión y proporcionar una recomendación. Los encargados de audiencias proporcionarán una recomendación al Superintendente en los siguientes treinta (30) días, a partir de la fecha en que hayan llevado a cabo la audiencia. Entonces el Superintendente expedirá una orden final. No se le cobra nada a usted por la revisión del Superintendente de Seguros y las tarifas que cobren los encargados de audiencias se cobran directamente a THNM. Sin embrago, si usted hace los arreglos necesarios para que le represente un abogado o si sus testigos le cobran una tarifa, usted tendrá la responsabilidad de pagar dichas tarifas. Revisión de una decisión administrativa interna De cuánto tiempo dispongo para decidir si quiero una apelación y cómo inicio el proceso? Si usted está insatisfecho con una decisión administrativa inicial que haya tomado THNM, tiene derecho a solicitar una revisión interna en los siguientes ciento ochenta (180) días, a partir de la fecha en que se le haya avisado de la decisión. THNM le avisará en los siguientes tres (3) días, a partir de la fecha en que haya recibido su solicitud de revisión y revisará la cuestión cuanto antes. Usted puede presentar información pertinente para que la considere el investigador. Cuánto tiempo lleva la revisión interna de una decisión administrativa? THNM le enviará por correo la decisión en los siguientes treinta (30) días, a partir de la fecha en que haya recibido su solicitud de revisión de la decisión administrativa. Puedo apelar la decisión de un investigador interno? Sí. Usted dispone de veinte (20) días para solicitar que THNM forme un comité para reconsiderar la decisión administrativa. THNM-PD Página 80

82 Qué hace el comité de reconsideración? Cuánto tiempo lleva? Una vez que THNM reciba su solicitud, nombrará dos integrantes o más para formar un comité para reconsiderar la decisión administrativa. Los integrantes del comité tienen que ser representantes de THNM que no estuvieron involucrados en la decisión inicial ni en la revisión interna. El comité se reunirá para reconsiderar la decisión en los siguientes quince (15) días, a partir de la fecha en que THNM haya recibido su solicitud. Se le avisara por lo menos cinco (5) días antes de la reunión del comité para que usted pueda aportar información y/o asistir a la audiencia, ya sea en persona o por teléfono. Si no le es posible prepararse para la audiencia del comité en el período de tiempo que establezca THNM, usted puede pedir que se postergue la audiencia del comité por un máximo de treinta (30) días. El comité de reconsideración le envirará por correo su decisión en los siguientes siete (7) días, a partir de la fecha de la audiencia. Para solicitar una revisión externa Si usted está inconforme con la decisión del comité de reconsideración, puede pedir que el Superintendente revise la cuestión en los siguientes veinte (20) días, a partir de la fecha en que haya recibido la decisión escrita de THNM. Usted puede entregar la solicitud a la Oficina del Superintendente de Seguros utilizando los formularios que le proporcione THNM. Además los formularios están a su disposición en el sitio web de la Oficina del Superintendente de Seguros en: Usted también puede llamar a la Oficina del Superintendente de Seguros para pedir los formularios al (505) o a la línea telefónica gratuita al Cómo se lleva a cabo la revisión externa? Una vez que reciba su solicitud, el Superintendente pedirá que tanto usted como THNM aporten información para su consideración. THNM dispone de cinco días (5) para aportar su información al Superintendente, con copia a usted. Si el asunto califica para una revisión externa, usted también le puede aportar más información incluso documentos e informes para que los revise el Superintendente. El Superintendente revisará toda la información que reciba, tanto de usted como de THNM, y expedirá una decisión final en los siguientes cuarenta y cinco (45) días. Si usted necesita más tiempo para juntar la información, puede solicitar una extensión de hasta noventa (90) días. Toda extensión extenderá el tiempo del proceso de revisión y la decisión. Confidencialidad Toda persona que llegue a tener contacto con sus expedientes médicos personales durante el proceso de reclamación tiene que proteger sus expedientes conforme a las leyes y los reglamentos estatales y federales de confidencialidad de los pacientes. De hecho, el proveedor de servicios médicos y THNM no pueden divulgar sus expedientes, ni a la Oficina del Superintendente de Seguros, hasta que usted firme un permiso de divulgación. Necesidades especiales y diversidad cultural y lingüística Información sobre los procedimientos de reclamación se proporcionarán en medios accesibles o en otro idioma conforme a las leyes y los reglamentos estatales y federales pertinentes. Requisitos de informar Se exige que los aseguradores proporcionen un informe anual al Superintendente con detalles sobre el número de reclamaciones que haya recibido, cuántas se resolvieron y en qué punto en el proceso se resolvieron. Usted puede repasar los resultados del informe anual en el sitio web de la Oficina del Superintendente de Seguros. THNM-PD Página 81

83 La Oficina del Superintendente de Seguros presenta el resumen de más arriba. Esto no constituye asesoramiento legal y usted a lo mejor tenga otros derechos legales que no se exponen en estos procedimientos. THNM-PD Página 82

84 ESTIPULACIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DE SEGURO Límites de edad Si la póliza de seguro indica un límite de edad o una fecha a partir de la cual ya no estará en vigor la cobertura del plan y si dicha fecha cayera en un período para el cual THNM acepta la prima de seguro o si THNM aceptara la prima después de dicha fecha, la póliza permanece en vigor pero está sujeta a todo derecho de cancelación hasta que termine el período para el cual se aceptó la prima de seguro. En caso de que la edad del asegurado se declaró erróneamente y si, conforme a la edad correcta del asegurado, la cobertura que provee la póliza de seguro no hubiera entrado en vigor o no hubiera terminado antes de que se aceptara dicha prima de seguro o primas de seguros, la responsabilidad de la póliza de seguro se limitará a la devolución, bajo solicitud, de todas las primas de seguros que se hayan pagado por el período que no cubra la póliza. Cesión de beneficios THNM específicamente reserva el derecho de pagarle directamente al inscrito y rechazar la cesión de beneficios en toda circunstancia. Si un proveedor de servicios médicos u otra parte recibiera el permiso verbal o escrito del asegurado para recibir un pago por los beneficios y servicios cubiertos directamente de THNM, THNM no está obligado a honrar el acuerdo y se lo pudiera pagar al asegurado. Ninguna persona puede ejecutar un poder notarial que interfiera con el derecho de THNM a pagarle al inscrito o al asegurado del plan en vez de a otra entidad. Circunstancias fuera del control de THNM Si hubiera un desastre como un terremoto, una guerra o un disturbio, haremos un esfuerzo de buena fe para ayudar a los asegurados a fin de que se les presten los servicios cubiertos y seguiremos siendo responsables de pagar los servicios cubiertos. THNM no será responsable por los daños que ocasionen las demoras en la prestación de los servicios ni por los fallos por falta de centros clínicos o personal. Formularios de demanda de seguro y constancia de pérdidas Para las demandas de seguro, tanto médicas como de farmacia, se tiene que aportar a THNM un comprobante escrito, un formulario de demanda de seguro y constancia de las pérdidas conforme a los procedimientos de reembolsos que se describen en la sección de Pagos de las demandas de seguro esta Evidencia de Cobertura. Aceptamos que nos aporte la constancia de pérdidas en forma electrónica o por escrito. Se tienen que entregar todo lo antedicho y las solicitudes de revisión de las demandas de seguro que se procesaron anteriormente a THNM en un (1) año (365 días), a partir de la fecha del suceso, o de cuando empezó la pérdida de la cual proviene la demanda de seguro. Si no se proporcionara un aviso durante ese tiempo, no se anulará, denegará ni reducirá la demanda de seguro con tal que se muestre que el aviso por escrito se presentó en cuanto fue posible, en la medida de lo razonable. Cuando se pida un formulario de demanda de seguro o cuando se presente el aviso de la demanda de seguro a THNM, le aportaremos al reclamante o al titular de la póliza los formularios de demanda de seguro que necesitamos para iniciar el proceso. Si el reclamante no recibiera dichos formularios de demanda de seguro en quince (15) días, a partir de la fecha en que THNM reciba el aviso de la demanda de seguro o la solicitud del formulario de demanda, se considerará que el reclamante ha cumplido el requisito del plan de constancia de las pérdidas. Las demandas de seguro extranjeros se tienen que traducir a la moneda de los Estados Unidos antes de entregarlos a THNM para que lo pague. Descargo de responsabilidad THNM no tiene control en lo absoluto sobre los diagnósticos; tratamientos; atención médica; ni otros servicios que le presten al asegurado en algún otro centro clínico o algún otro proveedor de servicios médicos, THNM-PD Página 83

85 independientemente de si forman parte de la red o no. THNM no tiene la responsabilidad por las pérdidas o las lesiones que causen los proveedores de servicios médicos por negligencia o alguna otra razón. Evaluación de las tecnologías nuevas para incluirlas como beneficio cubierto El plan excluye la cobertura de seguro para los servicios médicos que se consideran experimentales o de investigación o el uso de tecnología que no corresponda a las indicaciones de la etiqueta. THNM tiene un proceso para evaluar los servicios médicos y la tecnología nueva que se pudiera considerar experimental o de investigación. Si THNM determinara que el procedimiento o el servicio es experimental o de investigación, este plan no cubrirá el servicio. Si usted aceptara recibir dichos servicios, tal vez tenga la responsabilidad de pagar los cobros. El director médico de THNM verificará si hay apoyo para un servicio médico específico y hará una determinación con respecto a la cobertura de seguro. Por lo general, este apoyo se aporta en la forma de ensayos clínicos potenciales, al azar y controlados que apoyan la seguridad y efectividad del servicio médico en cuestión. Además, la tecnología nueva tiene que ser tan beneficiosa como todas las alternativas establecidas y los resultados tienen que lograrse fuera del ámbito de investigación. Si el director médico no pudiera encontrar apoyo, se pudiera consultar a un vendedor externo cuyos servicios utiliza THNM para ayudarnos a evaluar las tecnologías nuevas. Libertad de elección con respecto a los hospitales o los profesionales médicos Conforme a los límites de la cobertura de la póliza de seguro y de la zona, una persona asegurada tiene derecho a ejercer la libertad de elección en su totalidad con respecto a seleccionar un hospital, profesional de la medicina natural, optometrista, psicólogo, podólogo, médico asociado, comadrona certificada que sea enfermera, comadrona certificada que no sea experta médica, enfermero(a) certificado(a) de ejercicio amplificado o trabajador social independiente según se definen en la sección de Glosario de términos de esta Evidencia de Cobertura. El tratamiento de una enfermedad o lesión del campo de medicina que ejerce un proveedor de servicios médicos no se restringirá por un contrato de seguro médico ni por una póliza de seguro médico nuevo. Se considerará que una persona que esté asegurada bajo una póliza de seguro médico, que provee la cobertura de seguro para el pago de los beneficios por el tratamiento o la cura o la corrección de un problema físico o mental, ha cumplido los requisitos de la póliza de seguro si aporta constancia de las pérdidas, o si aporta una constancia por escrito respaldada por el certificado del proveedor de servicios médicos o del trabajador social independiente. Fraudes y abusos Nuestro programa contra los fraudes y abusos se empeña en investigar y prevenir toda manera de actividad sospechosa correspondiente a los fraudes y/o abusos médicos. Definiciones de fraudes y abusos Los fraudes son los engaños o las distorsiones intencionales que haga una persona que sepa que el engaño pudiera rendir un beneficio no autorizado a la misma u otra persona. Abarca toda acción que constituya un fraude conforme a las leyes estatales o federales pertinentes. Los abusos son cuando una persona está involucrada en prácticas que son inconsistentes con las prácticas buenas, ya sean fiscales, comerciales o médicas. Dichas prácticas pudieran ocasionar un costo innecesario a un plan de seguro médico o al reembolso por servicios que no sean médicamente necesarios o que no cumplan las normas profesionales aceptadas de atención médica. THNM-PD Página 84

86 Para denunciar abusos, actividades sospechosas o fraudes potenciales Si usted cree que ha se ha cometido un abuso, actividad sospechosa o fraude, que se pudiera estar cometiendo o que se va a cometer, háganos el favor de denunciarlo enseguida. Puede denunciar dicha actividad de las siguientes maneras: Llamar a la línea telefónica directa contra los fraudes y abusos [Fraud & Abuse Telephone Hotline] al o al (505) , extensión 156; Enviar la información por fax al Departamento de Fraudes y Abusos al ; o Enviar la información por correo a: True Health New Mexico Attn: Fraud y Abuse Department P.O. Box Albuquerque, NM Si usted denunciara actividades sospechosas o fraudulentas, no deje que incluir todos los detalles que sepa en su informe para que podamos investigar el asunto. Usted puede presentar una denuncia anónimamente. Tratamos todas las denuncias de manera confidencial y las investigamos. A lo mejor remitiremos las actividades a las fuerzas policiales o al cuerpo regulador debido. Si se determinara que un asegurado o un proveedor de servicios médicos han participado en actividades sospechosas, fraudes o abusos estarán sujetos a la expulsión del plan y la recuperación de todos los sobrepagos. Acción legal No se llevará a cabo ninguna acción legal o de equidad con fines de recuperación, conforme a esta póliza de seguro, antes de que hayan pasado sesenta (60), a partir de la fecha en que se haya aportado constancia por escrito de las pérdidas, según los requisitos de esta póliza. No se llevará a cabo ninguna acción de ese tipo una vez que hayan pasado tres (3) años, a partir de la fecha en que se tenía que aportar constancia por escrito de las pérdidas. Incentivos para los asegurados THNM pudiera ofrecer incentivos como parte de nuestros esfuerzos de promoción de la buena salud. Los incentivos pueden ayudar a motivar a los asegurados a fin de que cambien los comportamientos negativos y que mantengan los comportamientos positivos en cuanto a la salud. Es nuestro enfoque animar a los asegurados para que consigan los servicios preventivos apropiados que se recomiendan según la edad y el sexo. Nuestras directrices de atención médica preventiva se basan en las directrices de la Fuerza Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive Services Task Force]. Pago de las demandas de seguro Las demandas de seguro que entregue el asegurado por los servicios que haya recibido un asegurado fallecido se pagarán conforme al nombramiento del beneficiario y a las estipulaciones con respecto a dichos pagos. Si no se aportara dicho nombramiento o estipulación, las demandas se pagarán a la herencia del asegurado. Toda otra demanda que no se haya pagado cuando fallezca el asegurado, se pagará al beneficiario, según lo decidamos. Todas las otras demandas se pagarán al asegurado o al proveedor de servicios médicos, según lo decida THNM. Reconocimientos físicos THNM tiene derecho a hacer los arreglos necesarios, que corren por su cuenta, para un reconocimiento físico de toda persona para quien esté pendiente una demanda de seguro tan a menudo como sea necesario con tal que sea razonable. Eso incluye la autopsia si ha fallecido, con tal que no lo prohíban las leyes. Recuperación de los sobrepagos por los beneficios en exceso THNM-PD Página 85

87 Una sobrepago por un beneficio en exceso es un servicio o beneficio que no se exige conforme a esta póliza de seguro, pero que ya ha pagado THNM. Tenemos derecho a recuperar los sobrepagos que hayamos hecho. Si el beneficio en exceso es un servicio, la recuperación se basará en las tarifas habituales por ese servicio. Si el beneficio en exceso es un pago, la recuperación se basará en el pago que se haya hecho. Se puede pedir la recuperación de uno o más de los siguientes: toda persona para quien o con respecto a quien se le prestaron dichos servicios o se hicieron dichos pagos, toda compañía de seguros, todo plan de seguro médico u otra organización. El derecho a recuperar pertenece solo a THNM. Lo utiliza THNM solo según su criterio. Si le avisamos a usted (o a su representante legal si es menor de edad o si es legalmente incompetente) que estamos prosiguiendo con recuperar estos beneficios, le pedimos que colabore con nosotros para asegurar los derechos a la recuperación. Restablecimiento THNM puede reestablecer esta póliza de seguro después de que se haya terminado. Esto se puede hacer sin tener que ejecutar una solicitud nueva, expedir una tarjeta de identificación nueva o sin avisar al inscrito aparte de la aceptación incondicional de un pago adicional del inscrito. Renovable Se renovará la cobertura de seguro si lo desea el inscrito a menos que: La persona no ha pagado las primas de seguro ni las contribuciones conforme a los términos de la póliza de seguro, o THNM no ha recibido a tiempo los pagos de las primas de seguro; o La persona ha llevado a cabo una acción o práctica que constituye un fraude, o ha hecho una distorsión intencional de un dato material conforme a los términos de la cobertura de seguro; o La persona ya no vive ni trabaja en la zona de servicio del plan; o La persona ya no es asegurado del grupo o la asociación a que se ofreció la cobertura de seguro. Derechos de los padres que no tienen la custodia de los menores Cuando un menor tiene la cobertura de seguro del papá o de la mamá que no tienen la custodia principal de los menores, THNM le aportará la información al papá o la mamá que tiene la custodia, según sea necesario, para que el menor obtenga los beneficios; permitirá que el papá o la mamá que tienen la custodia o el proveedor de servicios médicos presente las demandas de seguro por los servicios cubiertos sin la aprobación del papá o de la mamá que no tienen la custodia; y hará los pagos de las demandas de seguro que se presenten conforme a las leyes de Nuevo México directamente a los padres que tengan la custodia, al proveedor de servicios médicos o la agencia estatal del Programa Medicaid. Derechos de los padres que no tienen la custodia de los menores THNM reconoce los derechos de los padres que no tienen la custodia de los menores quienes están cubiertos por la póliza de seguro del papá o de la mamá que tiene la custodia, a menos que se hayan anulado dichos derechos conforme a una orden judicial o un decreto de divorcio. Los padres que no tengan la custodia se pueden comunicar con THNM para conseguir o aportar la información necesaria incluso, entre otra, la información de los proveedores de servicios médicos, la información de las demandas de seguro, los pagos de las demandas y la información sobre los beneficios o servicios del menor. Reembolsos al asegurado de las demandas de seguro Para que le reembolsemos lo que haya pagado, tendrá que presentar un formulario de reembolso de los asegurados y una declaración detallada con el diagnóstico, el tratamiento que recibió, una explicación de los servicios, los cobros por el tratamiento y los datos de identificación del asegurado según se encuentran en su tarjeta de identificación del plan. THNM-PD Página 86

88 Las facturas detalladas se tienen que entregar en los formularios de factura o en el papel membretado del proveedor de servicios médicos y tienen que incluir: El nombre y la ubicación del consultorio del médico o de otro proveedor de servicios médicos. El nombre completo del paciente que está recibiendo el tratamiento o los servicios. La fecha, el tipo de servicio, el diagnóstico y la tarifa por cada servicio por separado. No se aceptan cheques anulados, estados de saldos pendientes, comprobantes de las cajas registradoras ni facturas que usted mismo prepare. Le rogamos que haga copia de todas las facturas detalladas para que las guarde en sus archivos antes de que nos las envíe ya que no se le devolverán las facturas. Las facturas detalladas son necesarias para que se pueda procesar su demanda de seguro a fin de que se provean todos los beneficios que están a su disposición conforme a esta póliza. Si su factura detallada incluye cobros por servicios que nos entregaron previamente, tiene que indicar claramente los nuevos cobros que se presentan para el reembolso. A lo mejor se exija que proporcionen los expedientes médicos del tratamiento o del servicio. Usted puede conseguir un formulario de reembolso de los asegurados en nuestro sitio web en la dirección o puede llamar al Centro de Atención al Cliente al Las demandas de seguro por los servicios que preste un proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red se tienen que entregar a THNM en un (1) año (365 días), a partir de la fecha de prestación del servicio. Si su proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red no presentara la demanda de seguro en su nombre, usted tendrá la responsabilidad de presentar la demanda de seguro antes de la fecha límite de un año. Las demandas de seguro que se presenten después de la fecha límite ya no serán elegibles para el reembolso. Si se le devolviera una demanda de seguro porque necesitamos más información, usted tendrá que entregarla de nuevo, con la información que se pidió, en los siguientes noventa (90) días, a partir de la fecha en que se haya recibido la solicitud. Favor de enviar los formularios de demandas de seguro y las facturas detalladas al: True Health New Mexico Claims Department P.O. Box Eagan, MN Una vez que se reciba, se repase y se apruebe, THNM le reembolsará por los servicios cubiertos, menos las cantidades de deducibles, coseguro o copagos que usted tiene que pagar según se indica en el Resumen de Beneficios y Cobertura. A usted le corresponde pagar los servicios que THNM no cubra específicamente en los siguientes cuarenta y cinco (45) días. Límites de tiempo para ciertas defensas A partir de la fecha en que se expida esta póliza de seguro, ninguna declaración errónea, salvo si son declaraciones erróneas fraudulentas o que se hagan intencionalmente, que haya hecho el inscrito en la solicitud de esta póliza de seguro se utilizarán para anular la póliza o denegar una demanda de las pérdidas que se sufrieron o de discapacidad (según se define en esta póliza). En caso de que se hiciera una declaración errónea en una solicitud que no sea fraudulenta ni se haga intencionalmente, THNM pudiera estipular hacia el futuro y cobrarle al asegurado la prima de seguro que se le hubiera cobrado al asegurado cuando se expidió la póliza de seguro si no se hubiera hecho dicha declaración errónea. THNM-PD Página 87

89 Contrato completo Esta Evidencia de Cobertura junto con el Resumen de Beneficios y Cobertura y los otros documentos que se especifican, todas las enmiendas y la solicitud de inscripción constituyen el contrato completo entre THNM y el inscrito; y a partir de la fecha de vigencia del contrato, sustituyen todos los demás acuerdos entre las partes. El año del contrato es el plazo de tiempo por el cual está en vigor el acuerdo. Enmiendas Las estipulaciones del plan, según se resumen en esta Evidencia de Cobertura, están sujetas a enmiendas; incluso a las modificaciones de los beneficios, a los cambios en las tarifas de las primas de seguro o a la terminación conforme a las estipulaciones de los mismos o por acuerdo mutuo escrito entre THNM y el inscrito. Al seleccionar la cobertura y aceptar los beneficios conforme a esta póliza de seguro, todos los titulares de la póliza que tengan la capacidad legal de efectuar contratos, tienen que aceptar todos los términos, las condiciones y las estipulaciones de la póliza. No se pueden efectuar cambios a los precios de las primas de seguro sin avisar por escrito al titular de la póliza con por lo menos sesenta (60) días de antelación. Ley aplicable Se hace esta Evidencia de Cobertura conforme a las leyes del estado de Nuevo México y a todos los reglamentos y regulaciones federales pertinentes y se interpretará conforme a los mismos. THNM-PD Página 88

90 AVISO DE LAS PRÁCTICAS REFERENTES A LA PRIVACIDAD (CONFORME A LA LEY HIPAA) THNM se compromete a mantener y proteger su privacidad. Se exige que protejamos la confidencialidad de la información sobre su salud que le pudiera identificar individualmente, la información genética y otra información personal y que le enviemos este aviso sobre nuestras normas, salvaguardas y prácticas. Si utilizamos o divulgamos la información protegida sobre su salud [Protected Health Información, PHI], tenemos la obligación de cumplir los términos de este aviso. Cómo protegemos su privacidad No divulgaremos la información protegida sobre su salud sin su autorización a menos que sea necesario para proporcionarle sus beneficios médicos, para administrar su plan de beneficios, para sostener los programas o los servicios del plan o según disponga o permita la ley. Si tuviéramos que divulgar la información protegida sobre su salud, cumpliremos las normas que se describen en este aviso a fin de proteger su privacidad. THNM protege la información protegida sobre su salud cumpliendo los procesos y procedimientos de acceso, de catalogar y de guardar los archivos confidenciales. El acceso a nuestros centros clínicos se restringe solo al personal autorizado. Restringimos el acceso interno a la información protegida sobre su salud a los empleados del plan quienes necesiten saber esa información a fin de llevar a cabo las diligencias del plan. Nuestro encargado de la privacidad está al tanto de cómo cumplimos estas normas y procedimientos y asegura que se cumplan. Cómo utilizamos y divulgamos su información confidencial No utilizaremos la información protegida sobre su salud ni la divulgaremos a otras entidades sin su autorización, a menos que sea por los fines que se enumeran a continuación: Tratamientos. Podemos divulgar la información protegida sobre su salud a su proveedor de servicios médicos a fin de que le proporcione los servicios de atención médica y otros servicios correspondientes o para que coordine o administre los mismos. Pagos. Podemos utilizar y divulgar la información protegida sobre su salud para fines de conseguir el pago de las primas de su cobertura de seguro y para determinar y cumplir nuestra responsabilidad de proporcionarle los beneficios que ofrece su plan. Sin embargo, se prohíbe que utilicemos o divulguemos la información genética para hacer cualquier determinación sobre la cobertura de seguro; por ejemplo, con respecto a la elegibilidad y a fijar las tarifas. Además, podemos divulgar la información protegida sobre su salud a otro asegurador médico o a un proveedor de servicios médicos para fines de sus diligencias de cobros. Actividades del cuidado de salud. Podemos utilizar y divulgar la información protegida sobre su salud para las actividades del cuidado de salud. Podemos utilizar y divulgar la información protegida sobre su salud a otro asegurador médico y a un proveedor de servicios médicos que tenga una asociación con usted, a fin de llevar a cabo las actividades de evaluación y mejoramiento de la calidad. Notas para recordarle sus citas o información sobre las opciones de tratamientos. Además, podemos utilizar y divulgar la información protegida sobre su salud para enviar notas para recordarle sus citas o para enviarle información sobre las opciones de tratamientos u otros beneficios y servicios correspondientes a la salud. Se le dará la opción de pedir que no se le envíen este tipo de comunicaciones en el futuro. Divulgación a los vendedores del plan y a las organizaciones de acreditación. Podemos divulgar la información protegida sobre su salud a las compañías que contratamos, si las mismas la necesitaran para llevar a cabo los servicios que nos prestan. Además, podemos divulgar la información protegida sobre su salud a las organizaciones de acreditación, por ejemplo, el Comité Nacional para Asegurar la Calidad [National Committee for Quality Assurance, NCQA] cuando los investigadores de la NCQA recopilen un Conjunto de Información y Datos del Plan de Seguro Médico del Empleador [Health Plan Employer Data THNM-PD Página 89

91 and Information Set, HEDIS ] para fines de medir la calidad. Cuando aceptamos estos tipos de acuerdos, obtenemos un acuerdo escrito a fin de salvaguardar la información protegida sobre su salud. Actividades de salud pública. Podemos utilizar o divulgar la información protegida sobre su salud para llevar a cabo las actividades de salud pública según autorice la ley; por ejemplo, para la prevención y el control de enfermedades o para avisar a las autoridades gubernamentales del maltrato o negligencia de menores de edad y adultos. Podemos divulgar la información protegida sobre su salud a sus familiares o amigos íntimos quienes le estén ayudando a pagar su atención médica. Además le podemos avisar a sus familiares o amigos íntimos en cuanto a su estado médico y dónde se encuentra usted (por ejemplo, si está en el hospital). Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar la información protegida sobre su salud a una agencia gubernamental que tenga la responsabilidad legal de supervisar el sistema de cuidado de salud o de asegurar que se cumplan los reglamentos de los programas de prestaciones gubernamentales, como por ejemplo, los Programas Medicare o Medicaid u otros programas reguladores que necesitan información sobre la salud a fin de determinar el cumplimiento. Investigaciones. Podemos divulgar la información protegida sobre su salud para fines de investigaciones, conforme a las restricciones legales estrictas. Cumplimiento de la ley. Podemos utilizar y divulgar la información protegida sobre su salud según exija la ley. Procedimientos judiciales y administrativos. Podemos divulgar la información protegida sobre su salud por una orden judicial o administrativa y, bajo ciertas circunstancias, una citación, una orden judicial, una solicitud de descubrimiento de pruebas u otros procesos lícitos. Funcionarios del orden público. Podemos divulgar la información protegida sobre su salud a la policía o a otros funcionarios del orden público, según exija la ley, a fin de cumplir una orden judicial, una orden de arresto u otro proceso o petición que autorice la ley, para denunciar las actividades delictivas, o según lo permita la ley de otra manera. Salud o seguridad. Podemos divulgar su información confidencial para prevenir o reducir un riesgo grave e inminente a su salud o su seguridad o a la salud y la seguridad del público general o de otra persona. Las diligencias del gobierno. Bajo ciertas circunstancias, podemos divulgar la información protegida sobre su salud a diversos departamentos gubernamentales; por ejemplo, a los servicios militares de los EE.UU. o al Departamento de Estado de los EE.UU. Indemnización laboral. Además, podemos divulgar la información protegida sobre su salud cuando sea necesario para cumplir las leyes de indemnización laboral. Las leyes estatales pudieran restringir más las maneras en que se permite que utilicemos o divulguemos su información confidencial. Si una ley estatal pertinente impone restricciones más estrictas, cumpliremos esa ley estatal. Cómo se puede utilizar o divulgar con su autorización escrita No utilizaremos ni divulgaremos la información protegida sobre su salud por un fin más allá de los fines que se describen en este aviso, sin su autorización escrita. La autorización escrita para utilizar o divulgar la información protegida sobre su salud seguirá siendo válida, pero nunca por más de veinticuatro (24) meses. Usted puede revocar la autorización en cualquier momento. Sus derechos individuales a la privacidad El derecho a solicitar restricciones adicionales. Usted puede pedir que se restrinja la forma en que utilizamos y divulgamos la información protegida sobre su salud para fines de tratamientos, pagos o actividades del cuidado de salud que se explican en este aviso. Aunque consideramos cuidadosamente todas las solicitudes de restricciones, no se exige que aceptemos las restricciones que se soliciten. El derecho a recibir confidencialmente las comunicaciones. Usted puede pedir que se comunique la información protegida sobre su salud por otro medio de comunicación o en otros sitios si usted cree que la comunicación mediante los medios comerciales normales le pudiera poner en peligro. Aunque consideramos THNM-PD Página 90

92 con cuidado las peticiones razonables, no se exige que aceptemos todas las peticiones. Su petición tiene que especificar cómo y dónde usted desea que nos comuniquemos con usted. El derecho a consultar o recibir copia de la información protegida sobre su salud. Usted puede pedir que se le permita consultar o conseguir copia de la información protegida sobre su salud que consta en ciertos archivos que guardamos. Bajo circunstancias limitadas, podemos denegarle acceso a una porción de sus archivos. Si usted pidiera copias, le podemos cobrar por las copias y el envío conforme a las leyes pertinentes. Si su información se guarda electrónicamente y usted pidiera una copia electrónica, se la enviaremos en una forma y formato electrónico que se pueda leer. El derecho a enmendar sus expedientes. Usted tiene derecho a pedir que enmendemos la información protegida sobre su salud que conste en nuestros archivos. Si determináramos que el expediente está equivocado, y la ley nos permite enmendarlo, lo corregiremos. Si su médico u otra persona elaboraron la información que usted desea cambiar, debe presentar una petición a esa persona a fin de que enmiende la información. El derecho a recibir una lista de las divulgaciones. Si usted lo solicitara, puede conseguir una lista de las divulgaciones de la información protegida sobre su salud que hayamos llevado a cabo, a excepción de las divulgaciones que se hayan hecho para fines de tratamientos, pagos o actividades del cuidado de salud, las divulgaciones que se hayan hecho más de seis (6) años antes de la fecha de su solicitud y ciertas otras divulgaciones que están exentas conforme a la ley. Si usted solicitara dicha lista más de una vez en un plazo de doce (12) meses, le podemos cobrar una cuota razonable por cada lista adicional que usted pida después de haberle proporcionado la primera. El derecho a recibir copia impresa de este aviso. Usted puede llamar a nuestro Centro de Atención a los Clientes para conseguir copia impresa de este aviso. Si usted desea presentar una de las solicitudes que se explican más arriba en la sección de Sus derechos individuales a la privacidad, nos tiene que avisar por escrito. Si usted desea recibir más información o si desea presentar quejas Si usted desea recibir más información sobre sus derechos a la privacidad, o si usted no entiende sus derechos a la privacidad, o si le preocupa que THNM haya infringido sus derechos a la privacidad, o si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado tocante al acceso a la información protegida sobre su salud, usted se puede comunicar con nuestro encargado de la privacidad. Si descubriéramos una contravención de la información protegida sobre su salud por no estar protegida, le avisaremos de la contravención en una carta o por otro medio de comunicación según permita la ley. Además, usted puede presentar quejas escritas en línea al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. en Favor de comunicase con nuestro encargado de la privacidad para que le dé la dirección correcta de dicho secretario. No tomaremos ninguna acción contra usted por haber presentado una queja, ya sea al secretario o a nosotros. Usted se puede comunicar con nuestro encargado de la privacidad en: True Health New Mexico P.O. Box Albuquerque, NM (505) Podemos cambiar los términos de este aviso en cualquier momento. Si cambiáramos este aviso, podemos poner en vigor los términos nuevos del aviso para cualquier información protegida sobre su salud que guardamos, incluso para toda la información que hayamos producido o recibido antes de expedir el nuevo aviso. THNM-PD Página 91

93 CÓMO SE PROTEGE SU CONFIDENCIALIDAD (LEY DE GRAMM-LEACH-BLILEY) Nos comprometemos a guardar su información personal y delicada de manera confidencial. A fin de lograrlo, tenemos que cumplir las leyes estatales y federales con respecto a la confidencialidad. Hemos establecido salvaguardas para proteger la privacidad y la seguridad de su información personal. Puede confiar en que recopilaremos y guardaremos la información que necesitamos para administrar su plan de manera que proteja su privacidad. A continuación presentamos las respuestas a unas preguntas comunes sobre nuestras normas de confidencialidad. Qué tipo de información recibimos? Recibimos la información que necesitamos para administrar su plan. Eso pudiera incluir la información de los asegurados quienes solicitan la cobertura de seguro, presentan demandas de seguro y los datos que aportan los proveedores de servicios médicos. Cómo protegemos su información, verbal, escrita y electrónica? Se exige que los empleados y/o las organizaciones que actúan en nuestro nombre guarden de manera confidencial su información personal. A continuación presentamos lo que hacemos para asegurar que se cumplan nuestras normas: Nuestro Departamento de Cumplimiento vigila cómo se llevan a cabo nuestras normas de confidencialidad e instruye a nuestros empleados con respecto al tema. Si es posible, aportamos solo información agregada que no identifica a una persona. Si necesitamos divulgar la información que le pudiera identificar individualmente, tenemos normas que protegen la confidencialidad. Nuestros empleados no pueden divulgar la información a otros empleados salvo si se necesita para realizar las actividades comerciales del plan. Exigimos que las compañías y/u organizaciones a las cuales aportamos información confidencial acepten un acuerdo escrito. Dichos socios aceptan utilizar la información que le pudiera identificar individualmente solo para administrar el plan de beneficios conforme a las leyes pertinentes. Podemos pedir que nos conceda su autorización escrita antes de que divulguemos su información confidencial. Por ejemplo, si recibimos una solicitud de una organización investigativa o de un abogado, exigimos que se firme primero una autorización antes de que divulguemos cualquier información. Se exige que los padres o los tutores legales de los asegurados concedan su autorización para las solicitudes de información confidencial de los menores o los adultos que no puedan ejercer su juico racional o que no puedan conceder su consentimiento informado. Protegemos la confidencialidad de las personas que aseguramos previamente así como la de los asegurados actuales. Hemos llevado a cabo las medidas que se indican a continuación para asegurar que nuestros centros clínicos protejan su información confidencial: El acceso a los centros clínicos se limita a solo el personal autorizado; Cumplimos procesos y procedimientos de acceso, de catalogar y de guardar los archivos confidenciales, incluso en formato electrónico. Qué tipos de información divulgamos y a quiénes? No divulgaremos la información confidencial a menos que sea necesario para administrar el plan o para apoyar los programas y servicios de THNM. Podemos divulgar la información sobre las demandas de seguro y el proceso de demandas a: Los proveedores de servicios médicos, los patrocinadores del plan y los aseguradores médicos que ofrecen asegurar de nuevo. THNM-PD Página 92

94 Las compañías que están afiliadas al plan, por ejemplo las entidades contratadas que prestan servicios médicos a los asegurados. Las agencias reguladoras como la Oficina del Superintendente de Seguros [Office of Superintendente de Seguros, OSI]; y los Centros de Servicios de los Programas Medicare y Medicaid [Centers for Medicare and Medicaid CMS]; y la organizaciones de acreditación como el Comité Nacional para Asegurar la Calidad [National Committee for Quality Assurance, NCQA]. Los tribunales o abogados que nos emplazan con una citación judicial. Los nuevos aseguradores médicos o administradores de demandas de seguro quienes aceptan la responsabilidad de administrar el plan de beneficios. Las compañías que nos ayudan a recuperar los sobrepagos. Las compañías que pagan demandas de seguro o que llevan a cabo servicios de determinación de tratamientos para nosotros. Las compañías que nos ayudan recuperar los beneficios que pagamos por las demandas que se contrajeron por la negligencia de un tercero. Las compañías que no estén afiliadas a THNM y que llevan a cabo otros tipos de servicios para nosotros. Cómo pueden obtener acceso los asegurados a su información confidencial? Todos los asegurados tienen derecho a consultar sus expedientes médicos. Si usted desea consultar los suyos, puede presentar una solicitud por escrito a su médico o su proveedor de servicios médicos. Nos empeñamos para asegurar que la información que guardamos esté correcta y completa. Si usted encontrara un error y deseara corregirlo, se puede comunicar con el proveedor de servicios médicos que produjo el expediente. Aviso de la confidencialidad de la información sobre el maltrato intrafamiliar Una ley estatal de confidencialidad protege la información confidencial del asegurado si ha sufrido maltrato intrafamiliar. Al procesar su solicitud de seguro o una demanda de los beneficios de seguro, tal vez recibamos información confidencial sobre el maltrato intrafamiliar de fuentes aparte de usted. Si sucediera eso, se nos prohíbe utilizarla o cualquier otra información confidencial sobre el maltrato o su calidad de víctima de maltrato intrafamiliar como razón para denegar, negarnos a asegurarle, a renovar o a expedir de nuevo, a cancelar o a terminar de alguna otra manera su cobertura de seguro médico. Además se nos prohíbe restringir o excluir la cobertura de seguro o cobrar primas de seguro más altas por la cobertura de seguro médico basándonos en la información sobre el maltrato intrafamiliar. Como asegurado de un plan de seguro médico, usted tiene derecho a tener acceso y corregir toda la información confidencial sobre el maltrato intrafamiliar que tengamos sobre usted. Bajo solicitud, se le proporcionará a usted un aviso y una explicación más completa o más comprensiva de las prácticas referentes a la información confidencial sobre el maltrato intrafamiliar, según exija la ley. Si usted es actualmente víctima de maltrato intrafamiliar o lo ha sido en el pasado, tiene derecho a avisarnos de su deseo de que se le designe como persona protegida. Como persona protegida, la información confidencial incluso su domicilio y número de teléfono se guardarán confidencialmente y se divulgarán y trasferirán solo conforme a las leyes estatales y federales. Si usted desea que le designemos como persona protegida, favor de comunicarse con THNM al (505) o al THNM-PD Página 93

95 GLOSARIO DE LOS TÉRMINOS Cuando se utilizan en esta Evidencia de Cobertura, los términos se definen según se indica a continuación: Un acuerdo se refiere al contrato de seguro médico y los documentos adjuntos. El acuerdo es un contrato entre True Health New Mexico y el suscriptor para proveer la cobertura de seguro médico. Un aviso que es adecuado a la diversidad cultural y lingüística es un aviso que cumple los requisitos siguientes: El asegurador médico tiene que proporcionar servicios verbales de idiomas (por ejemplo, una línea telefónica directa de ayuda a los clientes) que incluya respuestas a las preguntas y proporcionar ayuda para presentar demandas de seguro y apelaciones (incluso para la revisión externa) en cualquier idioma pertinente más allá del inglés. El asegurador médico tiene que proporcionar, bajo solicitud, un aviso en cualquier idioma pertinente más allá del inglés. El asegurador médico tiene que incluir las versiones en inglés de todos los avisos, una declaración, que exponga prominentemente en todo idioma pertinente más allá del inglés, que indique claramente cómo obtener acceso a los servicios de idiomas que ofrece el asegurador médico. Para fines de esta definición, con respecto a un domicilio en cualquier condado de Nuevo México a que se envíe un aviso, se considera un idioma pertinente más allá del inglés si el diez por ciento (10%) o más de la población que vive en el condado puede leer o escribir solo en el mismo idioma que no sea el inglés, según lo haya determinado el Departamento de Salud y Servicios Humanos [HHS]. Una lista de los condados que cumplen esta norma del diez por ciento (10%), según lo haya determinado el Departamento de Salud y Servicios Humanos, se puede encontrar en: y cada año el Departamento de Salud y Servicios Humanos actualiza y publica esta lista con todos los cambios necesarios. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos en inglés es Food and Drug Administration, FDA. Un año calendario es el período de tiempo que empieza el 1º de enero y que termina el 31º de diciembre de un año indicado. El año del contrato es el período de tiempo durante el cual está en vigor el acuerdo. Un año del plan es el período de tiempo a partir de la fecha de vigencia hasta la fecha de renovación, y cada fecha de renovación a partir de ahí. Una apelación de determinación adversa es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de seguro para servicios médicos o medicamentos con receta o de denegar los pagos por servicios o medicamentos que usted ya recibió. Además puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que usted está recibiendo actualmente. Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagáramos un medicamento, un artículo o un servicio que usted cree que debería recibir. Un asegurado es cualquier suscriptor o dependiente que elige el plan de cobertura de seguro y para quien THNM haya recibido la prima de seguro obligatoria. Un asegurado tiene que cumplir todos los requisitos de inscripción y de elegibilidad según se definen. THNM-PD Página 94

96 Un asegurador médico es el proveedor del seguro. El proveedor del seguro tiene que tener un certificado válido de autoridad bien considerado conforme al código de seguros. La atención médica administrada es un sistema o técnica que utilizan los pagadores externos o sus agentes para afectar el acceso a los servicios médicos y controlar los pagos por los mismos. Por lo general, las técnicas de atención médica administrada incluyen: 1. revisiones previas, concurrentes y con efectos retrospectivos de la necesidad médica y de lo apropiado de los servicios o del sitio donde se prestan los servicios 2. contratos con proveedores de servicios médicos seleccionados 3. incentivos o disuasivas económicas para las personas cubiertas a fin de que reciban los servicios de proveedores de servicios médicos específicos o que utilicen los servicios, los medicamentos con receta o los sitios donde se prestan servicios médicos específicos 4. acceso controlado y la coordinación de servicios por un administrador de casos médicos y/o 5. esfuerzos del pagador para identificar opciones de tratamiento y modificar las restricciones de los beneficios para la atención médica costosa que se presta a los pacientes. Atención médica de emergencia o servicios de emergencia son servicios cubiertos que presta un proveedor de servicios médicos que está calificado para prestar servicios médicos de emergencia. Se necesitan los servicios para evaluar o estabilizar un problema médico de emergencia. La atención médica de seguimiento es el contacto con o la examinación de nuevo de un paciente en intervalos prescritos después de hacerse un diagnóstico o durante el curso de un tratamiento. La atención médica urgente es la atención médica para tratar un problema médico que no es de emergencia; pero son una enfermedad, una lesión o un problema médico imprevistos que necesitan atención médica enseguida cuando la red de proveedores de servicios médicos de THNM no está disponible o accesible. Autorización quiere decir que se ha obtenido la autorización previa (si se exige) antes de obtener servicios médicos, tanto dentro de la red como fuera de la red. La autorización previa es la aprobación de THNM que se concede antes de recibir ciertos servicios o medicamentos que tal vez se encuentren en nuestra lista de medicamentos o que no se encuentren en la lista. Algunos servicios y medicamentos solo los cubre el plan si su médico u otro proveedor de servicios médicos de la red consiguen la autorización previa de THNM. El beneficio tradicional de indemnización de tarifa por servicio quiere decir un beneficio de indemnización de tarifa por servicio, que no está asociado con ningún incentivo económico, que motiva a los reclamantes para que consulten a los proveedores que favorece el plan, sigan las reglas de autorización previa, utilicen los medicamentos que se encuentran en la lista del plan u otros procedimientos de ahorro para conseguir los medicamentos con receta o que cumplan por lo demás el programa de incentivos del plan para reducir los costos y mejorar la calidad, independientemente de si el beneficio se basa en una forma de indemnización del reembolso por los servicios. Los beneficios cubiertos o los servicios cubiertos son los términos generales que utilizamos para referirnos a todos los suministros y servicios médicos que cubre esta póliza de seguro. Los beneficios médicos esenciales se refiere a la cobertura de seguro para los servicios que se prestan a los pacientes ambulatorios; los servicios de emergencia; las hospitalizaciones; los servicios de maternidad y para los THNM-PD Página 95

97 recién nacidos; los servicios de la salud de comportamiento o para tratar el abuso de sustancias adictivas; los medicamentos con receta; los aparatos y los servicios de rehabilitación y para recuperar las habilidades; los servicios de laboratorio; los servicios de prevención y de bienestar; los servicios correspondientes al control de enfermedades crónicas; y los servicios pediátricos, incluso dentales y de la vista. No se permite que THNM establezca límites máximos de por vida para estos tipos de beneficios, según se regulan por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y de la Protección de los Pacientes. Un centro clínico es un sitio donde se prestan servicios médicos. Eso pudiera incluir un hospital u otro centro clínico certificado para pacientes internados, un centro quirúrgico o de tratamientos para los pacientes ambulatorios, un centro de enfermería especializada, una agencia de atención médica en casa, un centro diagnóstico, un laboratorio o un centro de toma de imágenes y un centro de rehabilitación u otro centro terapéutico para la salud. Un centro clínico de atención médica terciaria es un hospital que ofrece atención médica especializada para los pacientes de alto riesgo. El centro clínico ofrece y coordina los traslados, la comunicación, la instrucción y los sistemas de análisis de datos para la zona geográfica que atiende. Los pacientes de estos centros clínicos necesitan atención médica perinatal de alto riesgo y atención médica intraparto intensiva. La certificación quiere decir una decisión que toma un asegurador médico con respecto a un servicio médico que haya solicitado un proveedor de servicios médicos o un reclamante que se ha revisado y, conforme a la información disponible, cumple los requisitos del asegurador médico para la cobertura de seguro y la necesidad médica y, por lo tanto, se aprueba el servicio médico que se solicita. Una cláusula adicional de seguro es una adición que se agrega a la póliza de seguro que se refiere a beneficios que no se indican en el Resumen de Beneficios y Cobertura. Forma parte de la póliza y está sujeta a las mismas condiciones generales de la póliza regular. No es una póliza de seguro separada. Contiene información acerca de los beneficios más allá de los que se indican en el Resumen de Beneficios y Cobertura. Por último, la cláusula adicional de seguro se paga con un pago que se agrega a la prima básica de seguro. Un cobro permisible es la cantidad que THNM utilizará para calcular el pago a un proveedor de servicios médicos de la red por un servicio cubierto. No se permite que los proveedores de servicios médicos de la red cobren más que cobro permisible. Una comadrona certificada que no es experta médica es cualquier persona que ejerce como comadrona que no es experta y está matriculada como comadrona certificada que no sea experta por el Departamento de Salud de Nuevo México. Una comadrona certificada que es enfermera es cualquier persona que esté certificada por el colegio de enfermería como enfermera certificada y que está certificada por el Departamento de Salud de Nuevo México como comadrona certificada que es enfermera. Un copago [copayment] es una cantidad fija en dólares que es la porción de la tarifa que el asegurado tiene que pagar por servicios cubiertos, según se describe en el Resumen de Beneficios y Cobertura o en la Cláusula Adicional de Seguro, si corresponde, que se paga cuando se le presta el servicio. El coseguro es un porcentaje de los cobros permisibles que usted tiene que pagar por servicios cubiertos, una vez que se haya pagado en su totalidad el deducible. Se aplicará el coseguro a los cobros permisibles totales por el servicio. Consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura para averiguar los porcentajes de coseguro que le corresponde pagar. THNM-PD Página 96

98 El deducible es la cantidad que el asegurado tiene que pagar por los servicios cubiertos antes de que THNM pague los beneficios. También se refiere a eso como deducible anual. El deducible anual es la cantidad que el asegurado tiene que pagar por los servicios cubiertos antes que THNM pague los beneficios médicos. También se refiere a eso como deducible. Un dependiente es el cónyuge, pareja conviviente, o hijo biológico, hijastro, hijo adoptado o en cuidado temporal del suscriptor del plan. Una determinación adversa pudiera significar cualquiera de los siguientes: toda rescisión de la cobertura de seguro (aparte de si la rescisión tiene efecto adverso con respecto a un beneficio particular en ese momento); una denegación, reducción o terminación de un pago o si no se proporcionara o si no se hiciera un pago (ya sea en parte o en su totalidad) por un beneficio, incluso cualquier tipo de denegación, reducción o terminación de un pago o si no se proporcionara o si no se hiciera un pago basándose en una determinación de la elegibilidad de un participante o beneficiario para participar en el plan e incluso con respecto a los planes grupales de seguro médico, una denegación, reducción, o terminación de un pago o si no se proporcionara o si no se hiciera un pago (ya sea en parte o en su totalidad) por un beneficio que provenga de la aplicación de la determinación de tratamientos, así como si no se cubriera un artículo o servicio, que por lo demás se proporcionan los beneficios, por haberse determinado que son experimentales o de investigación o que no son médicamente necesarios o apropiados. La determinación de tratamientos o la revisión o el manejo de cómo se utilizan es el proceso de revisar y manejar los problemas médicos del asegurado a fin de que el asegurado reciba la atención médica debida, que le preste el proveedor de servicios médicos apropiado, en el momento indicado. Este proceso aprovecha al máximo los beneficios del plan y asegura que la atención médica sea de alta calidad. Un director médico es un médico de THNM que se encarga de administrar la prestación de servicios médicos a los asegurados del plan. Un doctor de medicina oriental [Doctor of Oriental Medicine, DOM] está certificado y aprobado para ejercer la medicina oriental y la acupuntura. Un encargado de audiencias o un funcionario independiente de audiencias [ICO por sus siglas en inglés] es un profesional médico, o de otro tipo de profesión, que está certificado para ejercer la medicina u otra profesión y que está dispuesto a ayudar al superintendente como el encargado de audiencias para entender y analizar los asuntos de necesidad médica y cobertura de seguro que surgen en las audiencias de revisión externa. Una enfermedad urgente es una enfermedad que no pone en peligro su vida pero que necesita atención médica rápidamente. Unos ejemplos de las situaciones urgentes son torceduras, distensiones, vómitos, calambres, diarrea, chicones, moretones, resfríos, fiebre, laceraciones pequeñas y quemaduras ligeras. Un(a) enfermero(a) de práctica avanzada certificado(a) es un(a) enfermero(a) certificado(a) y endosado(a) por el colegio de enfermería para ejercer de forma amplificada como enfermero(a) de práctica avanzada certificado(a). Se ingresa el nombre y la información pertinente del(de la) enfermero(a) de práctica avanzada certificado(a) en la lista de enfermeros(as) de práctica avanzada certificados(as) que guarda el Colegio de Enfermería de Nuevo México. Un especialista es un médico que está certificado para prestar servicios de un tipo de medicina específica. THNM-PD Página 97

99 La guía de la Evidencia de Cobertura [Evidence of Coverage] se refiere a este mismo documento, junto con todas las cláusulas adicionales de seguro u otra cobertura de seguro opcional que se haya seleccionado; lo cual explica su cobertura de seguro, lo que tenemos que hacer, sus derechos y lo que usted tiene que hacer como asegurado del plan. Experimental, de investigación o no comprobado quiere decir todo tratamiento, procedimiento, centro clínico, equipo, medicamento, aparato o suministro que no se aceptan como práctica médica estándar en el estado donde se prestan los servicios. Además, si se necesita la aprobación de una agencia federal u otra agencia gubernamental para utilizar los artículos y no se ha concedido dicha aprobación en el momento en que se administraron los servicios, el servicio es experimental. A fin de que se considere práctica médica estándar en vez de experimental o de investigación, el tratamiento tiene que cumplir todos los cinco criterios que se indican a continuación: Una tecnología tiene que tener la aprobación final de los cuerpos gubernamentales reguladores pertinentes; Las pruebas científicas, según se publican en la literatura médica arbitrada, tienen que permitir conclusiones con respecto al efecto de la tecnología en los resultados referentes a la salud; La tecnología tiene que mejorar los resultados netos referentes a la salud; La tecnología tiene que ser tan beneficiosa como cualquiera de las alternativas establecidas; y El mejoramiento tiene que lograrse fuera de los ámbitos de investigación. La fecha de terminación es la medianoche de la fecha en que termina la cobertura de seguro del asegurado. El gasto máximo anual del bolsillo es la cantidad más alta en dólares que pagará un asegurado por los cobros del deducible, de los copagos y del coseguro por servicios cubiertos. Se aplicarán las cantidades máximas, las exclusiones y las limitaciones de este plan. Esto también se denomina gasto máximo del bolsillo. El grupo del empleador, si es pertinente, es el empleador o el titular del acuerdo. Un inscrito es una persona que cubre el plan y que recibe los beneficios médicos conforme a esta póliza de seguro. Un inscrito prospectivo es una persona elegible para la inscripción; o una persona que haya expresado su interés en comprar la cobertura de seguro y es elegible para la cobertura de seguro mediante THNM. La lista de medicamentos que favorece el plan es una lista de productos medicinales aprobados. Estas medicinas y medicamentos se han aprobado conforme a los parámetros que ha establecido THNM. La lista está sujeta a revisiones periódicas y se enmienda según sea necesario. Una mamografía con fines de detección es un examen radiológico que se ha elaborado para detectar el cáncer mamario en las primeras etapas en una persona que no manifiesta ningún síntoma. El examen incluye una radiografía del seno que se toma con un equipo específicamente para las mamografías. La radiografía tiene un promedio de exposición a la radiación de menos de una radiación en el centro del seno. Incluye dos perspectivas de cada seno y la interpretación profesional de la película. No incluye una mamografía con fines diagnósticos. Los medicamentos con receta son medicamentos para los cuales se exige una orden de un médico para su venta o surtido legal. Un médico es un doctor certificado en medicina y/o cirugía o un profesional de la medicina alternativa. THNM-PD Página 98

100 Un médico asistente es graduado de un programa de médicos asistentes o de cirujanos asistentes reconocido a nivel nacional; o que está certificado actualmente por la Comisión Nacional de Médicos Asistentes. Un médico asistente tiene que estar certificado por el estado de Nuevo México para ejercer medicina bajo la supervisión de un médico certificado. Un médico de atención médica primaria [Primary Care Physician, PCP] o no especialista es un médico que presta servicios médicos generales. Los médicos de atención médica primaria se pueden encargar de servicios básicos como de la salud de comportamiento, atención médica preventiva, enfermedades crónicas, atención obstétrica o ginecológica, servicios dermatológicos y ortopédicos. El médico de cabecera [Primary Care Physician, PCP] es un médico u otra persona a quien usted consulta primero para la mayoría de problemas de salud. El médico de cabecera coordina, supervisa, proporciona y mantiene la continuidad de la atención médica. El mejoramiento continuo de la calidad es el esfuerzo de medir, evaluar y mejorar los procesos del plan de atención médica administrada. El fin del esfuerzo es mejorar continuamente la calidad de los servicios médicos que se prestan a los asegurados del plan. Los términos de necesidad médica o médicamente necesario se refieren a servicios de atención médica que un proveedor de servicios médicos determine, con el asesoramiento del asegurador médico, que son apropiados o necesarios conforme a las prácticas y los principios de buena atención médica que son pertinentes y comúnmente aceptados; o las directrices de ejercer que haya elaborado el gobierno federal, las sociedades, las juntas o las asociaciones médicas profesionales o nacionales; o cualquier protocolo clínico pertinente o directrices de ejercer que haya elaborado el asegurador médico consistente con las directrices de ejercer federales, nacionales y profesionales para el diagnóstico o la atención médica directa y el tratamiento de una enfermedad, una lesión o un problema físico, mental o de comportamiento. Las normas uniformes son todas las directrices referentes a las prácticas comúnmente aceptadas; las directrices de ejercer basadas en la evidencia; o las directrices de ejercer que hayan desarrollado el gobierno federal o las sociedades, las juntas o las asociaciones médicas profesionales o nacionales; y cualquier norma, directriz de ejercer, protocolo o criterio de revisión clínica pertinentes que haya desarrollado el asegurador médico consistente con las directrices de ejercer federales, nacionales y profesionales que utiliza el asegurador médico para determinar si debe certificar o denegar un servicio de atención médica que se haya solicitado. Se define la obesidad mórbida como una condición de pesar más de cien (100) libras que el peso ideal del cuerpo de la persona. Un obstetra/ginecólogo [OB/GYN] es un médico que está certificado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos o por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Osteopáticos o que es elegible para recibir dicha certificación. Una orden de manutención médica de menores que le califica es orden de una agencia o un tribunal estatal o federal. Exige que la persona proporcione la cobertura de seguro médico para unos dependientes específicos. Una organización de revisión independiente de la calidad [Independent Quality Review Organization] es la que se ha nombrado para revisar las prácticas del plan. La organización lleva a cabo investigaciones externas de la calidad del plan de atención médica administrada e informa sus hallazgos tanto a THNM como a la Oficina THNM-PD Página 99

101 del Superintendente de Seguros [Office of Superintendente de Seguros, OSI]. La revisión ayuda a THNM mejorar y realizar sus operaciones y mejorar la calidad de la atención médica que ofrece. Una Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organización, HMO] es una persona o una compañía que prestan o hacen los arreglos para que se presten los servicios médicos a sus asegurados, lo cual se paga con antelación, salvo las personas cubiertas que tengan la responsabilidad de hacer los copagos, o pagar el coseguro o los deducibles. OSI se refiere a la Oficina del Superintendente de Seguros [Office of Superintendent of Insurance]. Otro centro clínico de la red o que participa en el plan es cualquier centro clínico, aparte de un hospital médico que participa en el plan; que opera THNM o que tiene un acuerdo con THNM para prestar servicios a nuestros asegurados. Una persona cubierta es una persona que tiene derecho a recibir los beneficios médicos que ofrece el plan de beneficios médicos. El plan es el plan de seguro médico que está a su disposición de True Health New Mexico y que el suscriptor ha seleccionado para prestar los beneficios y servicios cubiertos tanto al suscriptor como a sus dependientes elegibles. Un plan de atención médica administrada [Managed Care Health Plan, MHCP] es una póliza, un contrato, un certificado o un acuerdo que ofrece o expide un asegurador médico, una red de servicios de proveedores o el administrador del plan con el fin de proporcionar, prestar, hacer arreglos para, pagar por o reembolsar los costos de los servicios médicos. Un plan de atención médica administrada exige que la persona cubierta consulte a los proveedores de servicios médicos que están dirigidos, son propiedad de o que tienen contrato con o están empleados por el asegurador médico, por una red de servicios de proveedores o por el administrador del plan. Un plan de atención médica administrada no incluye los planes de beneficios médicos tradicionales de indemnización de tarifa por servicio ni los planes de beneficios médicos que cubren solo viajes cortos, solo accidentes, beneficios limitados, indemnización, un plan dental de organización de proveedores que favorece el plan [PPO] o los planes de beneficios dentales sin fines de lucro, los planes de seguro médico para los estudiantes o las pólizas de seguro médico para enfermedades específicas. El plan de seguro médico es un contrato, certificado, acuerdo o póliza de seguro médico que ofrece o expide un asegurador médico o el administrador del plan para el fin de proporcionar, prestar, hacer arreglos para, pagar por o reembolsar los costos de los servicios de atención médica; eso incluye un plan de beneficios médicos tradicional de tarifa por servicio. Una póliza es un contrato (por lo general, un contrato en forma estándar) entre el asegurador y el suscriptor, que se conoce como el titular de la póliza, que determina las demandas que el asegurador está obligado a pagar legalmente. Una póliza o plan de indemnización laboral se refiere al plan de indemnización laboral de todos los cincuenta (50) estados de los Estados Unidos, del Distrito de Columbia, Samoa Americana, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes; así como los sistemas que se estipulan conforme a Federal Employees Compensation Act [la Ley de Indemnización para Empleados Federales] y Longshoreman s and Harbor Workers Compensación Act [la Ley de Indemnización para Estibadores y Trabajadores de los Puertos]; y otra indemnización laboral federal, estatal, de los condados o municipios; las leyes de las enfermedades ocupacionales y otras leyes de responsabilidad de los empleadores; u otra legislación de propósitos y metas parecidas. THNM-PD Página 100

102 Una preocupación o queja se presenta cuando un asegurado llama al Centro de Atención al Cliente para expresar su insatisfacción con la cobertura de seguro o los beneficios conforme al plan. La prima de seguro es la cantidad de dinero que el suscriptor paga a THNM por los servicios y beneficios que se le prestan conforme al plan. Un problema médico es un grupo de diagnósticos asociados que tratan del mismo proceso de la enfermedad, órgano o sistema. Un problema médico de emergencia es cuando una persona prudente, que no sea experta, con conocimiento ordinario de la salud y la medicina pudiera creer que los síntomas necesitan atención médica enseguida para prevenir la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas pueden provenir de una enfermedad, una lesión, un dolor severo o un problema médico que se está empeorando rápidamente. Un profesional médico es una persona que está certificada o que está autorizada de otro modo por el estado para prestar servicios de atención médica en el ámbito de su certificado. El profesional médico de cabecera [Primary Care Practitioner, PCP] es un médico u otra persona a quien usted consulta primero para la mayoría de problemas de salud. El médico de cabecera coordina, supervisa, proporciona y mantiene la continuidad de la atención médica. El Programa Medicaid es una subvención que se le da al estado para que ofrezca programas de prestaciones médicas. El Programa Medicare es el programa federal de seguro médico para las personas de sesenta y cinco (65) años de edad en adelante; para algunas personas incapacitadas que tengan menos de sesenta y cinco (65) años de edad en adelante; y para las personas que padecen la enfermedad renal en su etapa final. Un proveedor de servicios médicos o un profesional médico es un hospital, un médico o un proveedor de servicios médicos que está certificado o que está autorizado para prestar servicios médicos en el ámbito de su certificado. Un proveedor de servicios de atención médica femenina es un proveedor de servicios médicos certificado que especializa en la salud femenina. Proveedor de servicios médicos de la red es el término que utilizamos para los médicos, otros profesionales médicos, hospitales y centros clínicos que están acreditados o certificados para prestar servicios médicos. Les damos el nombre de proveedores de servicios médicos de la red si tienen un acuerdo con THNM para aceptar nuestro pago como el pago por la totalidad y en algunos casos, para coordinar y prestar los servicios cubiertos a los asegurados del plan. THNM le paga a los proveedores de servicios médicos de la red conforme a los acuerdos que tenemos con los mismos o si los proveedores aceptan prestarle los servicios que cubre el plan. Un proveedor de servicios médicos que no forma parte de la red es un médico u otro profesional médico o un centro clínico que no tienen contrato con THNM y que no hayan aceptado prestar servicios por las tarifas de establecidas de antemano. THNM-PD Página 101

103 Un proveedor de servicios médicos que no que no participa en el plan es un médico, centro clínico u otro profesional médico auxiliar que no tienen contrato con THNM y que no hayan aceptado prestar servicios por las tarifas de reembolso establecidas de antemano. Proveedor de servicios médicos que participa en el plan es el término que utilizamos para los médicos, otros profesionales médicos, hospitales y centros clínicos que están acreditados o certificados para prestar servicios médicos. Les damos el nombre de proveedores de servicios médicos que participan en el plan si tienen un acuerdo con THNM para aceptar nuestro pago como el pago por la totalidad y en algunos casos, para coordinar y prestar los servicios cubiertos a los asegurados del plan. THNM le paga a los proveedores de servicios médicos de la red conforme a los acuerdos que tenemos con los mismos o si los proveedores aceptan prestarle los servicios que cubre el plan. La prueba de detección citológica es un examen de la pelvis para las pacientes femeninas. Dicho examen incluye la prueba de Papanicolaou [pap smear] o la citopatología cervical basada en líquido y una prueba para detectar el virus del papiloma humano [HPV por sus siglas en inglés], independientemente de si están presentes los síntomas o no. Una reclamación es un tipo de queja que usted presenta con respecto al plan o a uno de nuestros proveedores de servicios médicos o farmacias, incluso una queja referente a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no trata de la cobertura de seguro ni de las disputas de pagos. Una reclamación por determinación adversa quiere decir una queja, ya sea verbal o por escrito, que presenta el reclamante, o que se presenta en su nombre, con respecto a una determinación adversa. Una reclamación o queja administrativa quiere decir una queja, ya sea verbal o por escrito, que presenta el reclamante, o que se presenta en su nombre, con respecto a cualquier aspecto del plan de seguro médico que no trate de una solicitud de servicios de atención médica incluso, entre otros: Las prácticas administrativas del asegurador médico que afectan la disponibilidad, la prestación o la calidad de los servicios de atención médica. El pago, manejo o reembolso de las demandas de seguro por los servicios de atención médica. Las terminaciones de la cobertura de seguro. Un reclamante quiere decir cualquiera los siguientes: El titular de una póliza, el suscriptor, el inscrito u otra persona o el representante autorizado de dicha persona o el proveedor de servicios médicos que esté actuando en el nombre de esa persona con el consentimiento de la misma, que tenga derecho a recibir beneficios de atención médica que ofrezca el plan de seguro médico; Una persona, o el representante autorizado de dicha persona, que pudiera tener derecho a recibir beneficios de atención médica que ofrezca el plan de seguro médico; Un recipiente del Programa Medicaid que esté inscrito en un plan del Programa Medicaid de un asegurador médico; o Las personas cuya cobertura de seguro médico la proporciona una entidad que compra o esté autorizada para comprar los beneficios de atención médica conforme a la Ley de Adquisición de Atención Médica de Nuevo México [New Mexico Healthcare Purchasing Act]. La red de proveedores de servicios médicos son los médicos, las farmacias, los centros clínicos y otros proveedores de servicios médicos y profesionales médicos que tienen contrato con THNM. THNM-PD Página 102

104 La rescisión de la cobertura quiere decir que la cancelación o descontinuación de la cobertura tienen efecto retroactivamente. La cancelación o descontinuación de la cobertura no son rescisión si la cancelación o la descontinuación de la cobertura solo tienen efecto potencial, o la cancelación o descontinuación de la cobertura entran en vigor retroactivamente, en la medida de que sea atribuible a no haber hecho a tiempo los pagos por adelantado, las contribuciones que se cuentan con respecto al costo de la cobertura o las primas de seguro obligatorias. El Resumen de Beneficios y Cobertura es un documento que describe los beneficios del plan; por ejemplo, las cantidades de los copagos, el coseguro y el deducible. El Resumen de Beneficios y Cobertura es un documento suplementario de esta Evidencia de Cobertura. Los servicios ambulatorios son servicios médicos que se prestan en el consultorio del médico, en una clínica o en un centro médico para pacientes ambulatorios en los cuales la estancia del paciente no sobrepasa veinticuatro (24) horas. Los servicios de atención médica incluyen servicios, suministros, procedimientos para diagnósticos, prevención, tratamientos, curas o alivio de un problema médico, una lesión o una enfermedad; e incluye, en la medida que los ofrezca el plan de beneficios médicos, servicios de salud física y mental, incluso servicios de salud mental basados en la comunidad y servicios para las discapacidades del desarrollo o los retrasos del desarrollo. Los servicios de atención médica primaria son los servicios que presta un médico de cabecera o un proveedor de servicios médicos primarios. Los servicios de enfermería especializada se refiere a los servicios que ordenó un médico que necesitan las habilidades del personal profesional, por ejemplo, un(a) enfermero(a) certificado(a) o acreditado(a). Los servicios de enfermería especializada los presta directamente dicho personal, o bajo la supervisión del mismo, al paciente que necesite esos servicios las veinticuatro (24) horas del día, junto con otros tratamientos para recuperarse de una enfermedad o una lesión. Los servicios de enfermería especializada no incluyen los servicios de enfermería para la limpieza. Los servicios para recuperar las habilidades son servicios médicos que ayudan a una persona mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida cotidiana. Unos ejemplos son la terapia para un niño que no esté caminando o hablando a la edad que se espera que lo haga. Estos servicios pueden incluir la terapia física, ocupacional, de patología del habla y del lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de centros clínicos, tanto para pacientes internados como pacientes ambulatorios. Un suscriptor es la persona a quien se le expide la póliza. Un suscriptor tiene que cumplir los requisitos elegibilidad establecidos y tiene derecho a inscribirse en el plan en su propio nombre, y no como el dependiente de otra persona. Las sustancias biológicas son compuestos médicos que se preparan de organismos vivos y/o de sus productos. Las tarifas habituales y razonables son la cantidad que THNM pagará por la atención médica que los asegurados reciban de proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red. Las tarifas habituales y razonables quieren decir que las tarifas por los suministros y servicios médicos y las tasas de pago por los servicios médicos que presten los profesionales médicos son la cantidad de la tasa media, o se acerca a dicha tasa, por servicios de atención médica parecidos en la zona geográfica circundante donde se contrajeron los THNM-PD Página 103

105 cobros. Se determina la zona geográfica circundante por el tipo de servicio y el acceso a ese servicio en la región geográfica. La tecnología nueva es la tecnología que tiene que tener la aprobación final de los cuerpos gubernamentales reguladores pertinentes y para la cual las pruebas científicas tienen que permitir conclusiones con respecto al efecto de la tecnología en los resultados referentes a la salud. La tecnología tiene que mejorar los resultados netos referentes a la salud. La tecnología tiene que ser tan beneficiosa como cualquier alternativa establecida. El mejoramiento tiene que lograrse fuera de los ámbitos donde se llevó a cabo la investigación de la tecnología. La terminación de la cobertura de seguro quiere decir no renovar o cancelar la cobertura de seguro que un asegurador médico ofrece a un reclamante pero no incluye la terminación voluntaria por el reclamante ni la terminación del plan de beneficios médicos que no tenga una estipulación de renovación. El titular de la póliza es el suscriptor a quien se le ha expedido la póliza de seguro. Un trabajador social independiente es una persona que está certificada para ejercer como trabajador social independiente por los examinadores del colegio de trabajo social, conforme a la Ley del Ejercicio de Trabajo Social [Social Work Practice Act]. Un trastorno del espectro autista es un problema médico que cumple los criterios diagnósticos de los trastornos del desarrollo generalizados que se publican en la Diagnostic y Statistical Manual of Mental Disorders [Guía Diagnóstica y Estadística de Trastornos Mentales], cuarta edición, texto actualizado, que también se conoce como DSM-IV-TR, publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana, incluso el trastorno autista, el síndrome de Asperger, un trastorno del desarrollo generalizado si no se especifica de otra manera, el trastorno de Rett y el trastorno infantil de desintegración. La zona de servicio es el estado de Nuevo México. THNM-PD Página 104

106 Language Assistance Services Servicios de acceso al idioma English Spanish Navajo Vietnamese German Chinese Arabic Korean Tagalog- Filipino Japanese French Italian Russian ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Díí baa akó nínízin: Díí saad bee yánílti go Diné Bizaad, saad bee áká ánída áwo déé, t áá jiik eh, éí ná hóló, koji hódíílnih (TTY: 711.) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711) ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم: 711 ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください ATTENTION: Si vous parlez français, des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Hindi स वध न : य द आप अ ग र ज ब लत ह, त भ ष सह यत स व ए न श, आ प क लए उपल ह पर क ल कर (ट ट व : 711) Farsi توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد. با ) (TTY: تماس بگیرید. Thai เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711). THNM-ID

107 Notice of Non-Discrimination and Accessibility Aviso de no discriminación y accesibilidad The following is a statement describing nondiscrimination for True Health New Mexico and the services it provides to its clients and members. We do not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or gender in our health programs or activities. We provide help free of charge to people with disabilities or whose primary language is not English. To ask for a document in another format such as large print, or to get language help such as a qualified interpreter, please call True Health New Mexico Customer Service at , Monday through Friday, 8:00 a.m. to 5:00 p.m. TTY: If you believe that we have failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or gender, you can send a complaint to: True Health New Mexico Compliance Hotline, 2440 Louisiana Blvd. NE, Suite 601, Albuquerque, NM Phone: Fax: You also have the right to file a complaint directly with the U.S. Dept. of Health and Human Services online, by phone, or by mail: Online: Complaint forms are available at Phone: Toll-free: , TDD: Mail: U.S. Dept. of Health & Human Services, 200 Independence Ave. SW, Room 509F, HHH Bldg., Washington, DC Aviso de no discriminación y accesibilidad A continuación presentamos una declaración que resume la norma de no discriminación de True Health New Mexico y los servicios que prestamos a nuestros clientes y asegurados. No discriminamos por la raza, el color, el origen nacional, la edad, las discapacidades o el sexo en nuestras actividades o programas de salud. Ayudamos gratuitamente a las personas que tienen discapacidades o cuyo idioma nativo no es el inglés. Para pedir un documento en otro formato, como en letra grande, o para recibir la ayuda de un intérprete calificado, favor de llamar al Centro de Atención al Cliente de True Health New Mexico al , para los servicios TTY llame al , de lunes a viernes, de las 8:00 de la mañana a las 5:00 de la tarde. Si usted cree que no hemos prestado estos servicios o que le hemos discriminado de alguna otra manera por su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede enviar una queja a: True Health New Mexico Compliance Hotline, 2440 Louisiana Blvd. NE, Suite 601, Albuquerque, NM Teléfono: Fax: Además tiene derecho a presentar una queja directamente al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. [U.S. Dept. of Health and Human Services] ya sea en línea, por teléfono o por correo: En línea: Los formularios de queja están a su disposición en: Por teléfono: Línea telefónica gratis: , TDD: Por correo: U.S. Dept. of Health & Human Services, 200 Independence Ave. SW, Room 509F, HHH Bldg., Washington, DC THNM-ID