UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN


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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL RESULTADO HISTOPATOLÓGICO EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017 TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTAS EN RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN AUTORAS: MD. ANA LUCÍA CAZA HERRERA MD. ELIZABETH MARICELA CORREA RAMÍREZ QUITO, 2017

2 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017 Trabajo de titulación previo a la obtención del título de especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen AUTORAS: Md. Ana Lucía Caza Herrera Md. Elizabeth Maricela Correa Ramírez TUTOR: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo Quito, 2017

3 DERECHOS DE AUTORIA INTELECTUAL Nosotras, Ana Lucía Caza Herrera y Elizabeth Maricela Correa Ramírez en calidad de autoras y titulares de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible, y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos,. Conservamos a nuestro favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Así mismo, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad en lo dispuesto en el Art. 114 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Las autoras declaran que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la universidad de toda responsabilidad. Firma:.. Ana Lucía Caza Herrera Firma: Elizabeth Maricela Correa Ramírez ii

4 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi calidad de Tutor del trabajo de titulación, presentado por Ana Lucía Caza Herrera y Elizabeth Maricela Correa Ramírez, para optar por el grado de especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen; cuyo título es: RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL RESULTADO HISTOPATOLÓGICO EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometidos a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe. En la ciudad de Quito, a los 13 días del mes de septiembre de Dr. Edgar Pavel Obando Pozo DOCENTE-TUTOR C.C iii

5 DEDICATORIA A Dios, por darme la fuerza necesaria para sortear cada obstáculo y por demostrarme que sus planes para mi vida son siempre mejores. A mis padres Laura y Bolívar por ser mi soporte a los largo de este camino y enseñarme la importancia de la persistencia y responsabilidad que requiere la vida profesional y sobre todo por brindarme siempre el calor y confort de hogar cada día. A mis hermanos y sobrinos quienes con cada palabra y demostración de afecto me han dado la fuerza necesaria y convicción para conseguir cada meta propuesta. A mi amiga y compañera de tesis Mary por su incondicional amistad que trascendió más allá de una aula de clases y estoy segura continuará con el pasar de los años. Ana Lucia Caza A Dios, porque a pesar de mis debilidades ha permanecido a mi lado guiando cada paso que doy. A mis padres María y Luis y a mis hermanos quienes con amor y sacrifico me han apoyado incondicionalmente en la construcción de mi vida profesional, sentando en mi las bases de responsabilidad y deseos de superación, pues en ellos tengo el espejo en el cual me quiero reflejar, pues sus virtudes infinitas y su gran corazón me hacen admirarlos cada día más. A Fabricio, mi esposo, que durante este tiempo ha vivido y compartido conmigo esta aventura, pues sus palabras de aliento no me dejaban decaer para que siguiera adelante y siempre sea perseverante y cumpla con mis ideales. A mi amiga Anita, quien ha sido mi persona durante este tiempo; te agradezco por estar en cada momento, triste, feliz, difícil, y no dejar que me venzan los fantasmas del pasado. Elizabeth Correa iv

6 AGRADECIMIENTO A Dios, por concedernos la valentía necesaria para superar cada reto y permitirnos ver cumplir nuestros sueños. A la Universidad Central del Ecuador, y a nuestros formadores del Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen, personas de gran sabiduría y experiencia, quienes han contribuido en nuestra formación profesional. A nuestro tutor de tesis, Dr. Edgar Obando, reconocido profesional y maestro, quién nos ha brindado la guía y ayuda necesaria para el desarrollo de este trabajo. Al hospital Eugenio Espejo que ha sido nuestro segundo hogar a lo largo de nuestra formación profesional y a cada uno de sus integrantes quienes han facilitado la realización del presente trabajo. A nuestro Coordinador de posgrado quién ha tenido la predisponibilidad requerida para la cumplimiento de nuestro trabajo de titulación. Ana Lucía Caza Elizabeth Correa v

7 ÌNDICE DE CONTENIDOS DERECHOS DE AUTORIA INTELECTUAL ii APROBACIÓN DEL TUTOR iii DEDICATORIA iv AGRADECIMIENTO v INDICE DE CONTENIDOS vi LISTA DE TABALAS ix LISTA DE GRAFICOS x LISTA DE ANEXOS xii RESUMEN xiii ABSTRACT xiv INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I 3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3 I.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 3 I.2 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN 4 CAPÍTULO II 5 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 5 II. 1 HIPÓTESIS 5 II. 2 OBJETIVO GENERAL 5 II. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5 CAPÍTULO III 6 JUSTIFICACIÓN 6 CAPÍTULO IV 8 MARCO TEÓRICO 8 IV.1 GLÁNDULA MAMARIA 8 IV.1.1 Anatomía de la mama 8 IV.1.2 Histología de la mama 10 vi

8 IV.1.3 Anatomía radiológica de la mama por mamografía 11 IV.2 MAMOGRAFÍA 12 IV.2.1 Antecedentes históricos 12 IV.2.2 Normas de protección radiológica 13 IV.2.3 Técnica mamográfica 14 IV Calidad de la imagen: factores técnicos 14 IV Preparación para la mamografía 14 IV Proyecciones mamográficas 15 IV.3 BI-RADS MAMOGRÁFICO 16 IV.3.1 Vocabulario sobre mamografía 16 IV.3.2 Léxico de nódulos mamarios 17 IV Forma 17 IV Margen 17 IV Densidad 18 IV.3.3 Categorías de valoración. 19 IV.4 DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS 20 IV.5 INTERVENCIONISMO DE MAMA GUIADO POR ECOGRAFÍA 22 IV.5.1 Procedimientos diagnósticos guiados por ecografía. 23 IV.5.2 Biopsia Core guiada por ecografía 23 IV.6 CÁNCER MAMARIO 25 IV.6.1 Prevalencia e Incidencia 25 IV.6.2 Factores de riesgo y protectores 26 IV.6.4 Screening para el cáncer de mama 28 CAPÍTULO V 30 MARCO METODOLÓGICO 30 V.1 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES 30 V.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 30 V.3 SUJETOS MATERIALES Y MÉTODOS 31 V.3.1 Diseño de la investigación: 31 V.3.2 Población y muestra: 32 vii

9 V Criterios de inclusión 32 V Criterios de exclusión 32 V Tamaño de la muestra, fórmula y restricciones: 32 V.3.3 Metodología. 33 V.3.4 Técnicas, instrumentos y estandarización: 33 V.3.5 Procesamiento de datos para el análisis 34 CAPÍTULO VI 35 FUNDAMENTACIÓN LEGAL 35 VI. 1 Constitución de la República del Ecuador - Sección Séptima Salud: 35 VI.2 Objetivos Nacionales para el Buen Vivir: 35 VI.3 Ley Orgánica de Educación Superior: 36 VI.4 Reglamento del Régimen Académico: 36 CAPÍTULO VII 38 MARCO ADMINISTRATIVO 38 VII.1 RECURSOS Y PRESUPUESTO 38 VII.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 39 CAPÍTULO VIII 40 RESULTADOS 40 CAPÍTULO IX 51 DISCUSIÓN 51 CAPÍTULO X 53 CONCLUSIONES 53 CAPÍTULO XI 55 LIMITACIONES 55 CAPÍTULO XII 56 RECOMENDACIONES 56 CAPÍTULO XIII 57 BIBLIOGRAFÌA 57 ANEXOS 62 GRÁFICOS 74 viii

10 LISTA DE TABLAS TABLA 1. Operacionalización de variables 30 TABLA 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables clínicas y radiológicas en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo TABLA 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables clínicas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo TABLA 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por hallazgos radiológicos según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo Tabla 5. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: isodenso positivo para cáncer). 48 Tabla 6. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: hiperdenso positivo para cáncer). 49 TABLA 7. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias en el diagnóstico de Cáncer de mama (Premisa: hiperdenso y bordes espiculados positivo para cáncer) 50 ix

11 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de las masas mamarias en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014-mayo GRÁFICO 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de las masas mamarias según la lateralidad en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014-mayo GRÁFICO 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por resultado histopatológico, hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo GRÁFICO 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por edad media según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo GRÁFICO 5. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por antecedente familiar de cáncer mamario según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 mayo. 44 GRÁFICO 6. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de las masas mamarias según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo GRÁFICO 7. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por bordes espiculados según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo GRÁFICO 8. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por localización de las masas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo GRÁFICO 9. Anatomía de la glándula mamaria. 75 GRÁFICO 10. Irrigación arterial de la glándula mamaria. 76 GRÁFICO 11. Vasos y nódulos linfáticos de la glandular mamaria 77 GRÁFICO 12. Anatomía mamografía de la glandular mamaria 78 GRÁFICO 13. Forma de los nódulos mamarios en mamografía 79 x

12 GRÁFICO 14. Márgenes de los nódulos mamarios en mamografía 80 GRÁFICO 15. Densidad de los nódulos mamarios en mamografía 81 GRÁFICO 16. Mamógrafo general electric, marca ALPHA RT. 82 GRÁFICO 17. Digitalizador Fujifilm modelo CR-IR GRÁFICO 18. Impresora Fujifilm, modelo DRYPIX GRÁFICO 19. Masa mamaria isodensa 84 GRÁFICO 20. Masa mamaria hiperdensa 85 xi

13 LISTA DE ANEXOS ANEXO 1. Formulario de recolección de datos 63 ANEXO 2. Formulario Declaración de Confidencialidad 64 ANEXO 3. CURRICULUM VITAE 67 xii

14 Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo Autoras: MD. Ana Lucía Caza Herrera MD. Elizabeth Maricela Correa Ramírez. Tutor: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo. RESUMEN Antecedentes: La mamografía tiene hasta la fecha un rol esencial y ampliamente reconocido en el diagnóstico y detección precoz del cáncer de mama. La finalidad del radiólogo al interpretarla, es diferenciar las lesiones malignas, benignas y el tejido mamario normal, por lo que se ha tratado de mejorar su rendimiento y precisión en la decisión de biopsia, en base a los hallazgos mamográficos. Objetivo: Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo Metodología: El presente es un estudio operativo, no experimental, de evaluación de pruebas diagnósticas. En el que participaron 384 mujeres, que disponían de mamografía en proyecciones cráneocaudal y medio oblicuo lateral, sometidas a biopsia core ecoguida, en las que se evaluó la densidad mamográfica de las masas y el resultado histopatológico. Resultados: El 65,7% de las masas mamarias hiperdensas y el 34.4% de las isodensas fueron malignas, mostrando relación estadísticamente significativa (p: 0,000). Sin embargo en la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias como parámetro diagnóstico de cáncer de mama, la mayor densidad no demostró ser útil como parámetro único (VPP: 66.67%, VPN: 56.73%, precisión diagnostica: 62.24%). Conclusiones: Aunque las lesiones mamarias hiperdensas se relacionaron más con malignidad, no demostró ser por si solo un parámetro predictor de cáncer de mama. PALABRAS CLAVE: MAMOGRAFÍA, CÁNCER DE MAMA, MASAS HIPERDENSAS, ISODENSAS, RESULTADO HISTOPATOLÓGICO. xiii

15 Relation between the mammographic density of breast masses and histopathological results in patients treated at the breast clinic of Hospital Eugenio Espejo throughout the period between October 2014 and May Authors: MD. Ana Lucía Caza Herrera MD. Elizabeth Maricela Correa Ramírez Tutor: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo ABSTRACT Background: Mammograms, to this day, fill an essential and broadly recognized role in the early diagnosis and detection of breast cancer. The goal of the radiologist when interpreting mammograms is to differentiate cancerous from benign lesions and normal mammary tissue, which is why there have been attempts to improve their performance and accuracy in the decision for a biopsy, based on mammographic findings. Objective: To determine the relation between the mammographic density of breast masses and histopathological results in patients treated at the breast clinic of Hospital Eugenio Espejo throughout the period between October 2014 and May Methodology: This is an operational, non-experimental study that assesses diagnostic test. It counted with the participation of 384 women who had craniocaudal and mediolateral oblique mammographic projections taken. The subjects were the submitted to core biopsies that assessed mammographic density of breast masses and histopathological results. Results: 65.7% of hyperdense breast masses and 34.4% of the isodense masses were cancerous, showing a statistically significant relation (p: 0,000). However, in the validation of mammographic density of breast masses as a diagnostic parameter for breast cancer, higher densities showed not to be useful as a sole predictive parameter (PPV: 66.67%; NPV: 56.73%; diagnostic precision: 62.24%). Conclusions: Although hyperdense mammary lesions are more closely related to malignancy, they did not show to be a predictive parameter of breast cancer. KEYWORDS: MAMMOGRAPHY/ BREAST CANCER/ HYPERDENSE MASSES/ ISODENSE/ HISTOPATOLOGICAL RESULTS. xiv

16 INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es una enfermedad con evolución natural compleja por lo que a pesar de los avances de la oncología moderna, es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial, con mayor frecuencia en países en desarrollo. Los primeros estudios realizados a partir de 1960 mostraron resultados alentadores para el uso de la mamografía como prueba de tamizaje en mujeres entre los 40 y 70 años, lo que dio lugar a que la Organización Mundial de la Salud y la mayor parte de las sociedades científicas recomendarán la implementación del tamizaje poblacional del cáncer de mama mediante mamografía. La finalidad del radiólogo al interpretar una mamografía es diferenciar las lesiones malignas de las benignas y el tejido normal de la mama, para lo cual diversos investigadores han tratado de mejorar el rendimiento de la mamografía y aumentar la precisión en la decisión de realizar una biopsia mejorando la estimación del riesgo de cáncer de mama sobre la base de los hallazgos mamográficos. Se consideró la identificación de otros factores adicionales asociados a malignidad, tales como la densidad de las masas mamarias, que puede ayudar a estratificar el riesgo de malignidad. El presente estudio tiene la finalidad de demostrar la relación entre la densidad de las masas mamarias y el resultado histopatológico, lo que permitirá determinar si las masas hiperdensas presentan mayor relación con malignidad, parámetro que servirá como predictor de cáncer mamario. 1

17 Este trabajo se llevó a cabo en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo - Quito, previa autorización del departamento de docencia e investigación. Para la ejecución de este proyecto se revisaron los estudios mamográficos (proyecciones cráneo-caudal y medio lateral oblicua) de las pacientes atendidas en la clínica de mama, registrando la densidad mamográfica de la masa, la localización y la presencia de bordes espiculados, además del resultado histopatológico, adicionalmente se obtuvieron datos de la historia clínica como edad de la paciente al momento del diagnóstico, menarquia, lactancia materna, antecedentes personales y familiares de cáncer de mama, los cuales en conjunto permitieron una mejor estratificación de riesgo de malignidad. Se analizaron los estudios mamográficos previa revisión de la técnica adecuada y buen estado de las placas. El trabajo estuvo supervisado por el Dr. Edgar Obando Médico Tratante del Hospital Metropolitano. Los resultados se ingresaron en una base de datos y luego se compararon con los datos reportados en estudios similares realizados en otros países. 2

18 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA I.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Entre los hallazgos mamográficos de las masas mamarias, aún no se ha logrado determinar la densidad de las mismas como característica sospechosa de malignidad. En Ecuador el cáncer de mama constituye la primera causa de muerte en mujeres, siendo en su mayoría diagnosticadas en etapas avanzadas de la enfermedad, disminuyendo así las posibilidades de curación y supervivencia. Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en el año 2015, se registraron egresos hospitalarios por tumores malignos de mama, y en el mismo año se reportaron 554 defunciones por esta causa, de las cuales 121 muertes correspondían a pacientes de entre 30 y 49 años, 209 en mujeres de 50 a 64 años y 219 en pacientes mayores de 65 años. El Ministerio de Salud Pública dispone a través de sus protocolos para la detección oportuna de cáncer (DOC), realizar una mamografía de cribado anualmente en mujeres a partir de los cuarenta años. La clínica de mama del hospital Eugenio Espejo se inauguró el 23 de diciembre de 2009, atiende en promedio a 25 pacientes por día, de las cuales 15 asisten para realizarse una mamografía, la mayoría de ellas como estudio de screening y otras para el estudio con presunción diagnóstica de masas mamarias. Las pacientes que acuden a este servicio de imagen son mujeres con edades de entre 40 a 65 años, de clase media y pobres, socialmente vulnerables, madres que en promedio tienen tres hijos. La mamografía constituye actualmente el estudio de screening para la detección oportuna de cáncer mamario sin embargo, dentro de los hallazgos 3

19 mamográficos considerados en el Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) se describe únicamente a los márgenes espiculados como predictor de malignidad, no obstante se han realizado varios estudios con la finalidad de relacionar la densidad mamográfica de las masas mamarias (grado de atenuación de los rayos RX de la masa en relación con la atenuación prevista de un volumen igual de tejido mamario fibroglandular sano), con el resultado histopatológico de malignidad, descritas especialmente en las lesiones de mayor densidad por su componente celular y fibrosis reactiva, sin embargo, según la opinión de expertos estos estudios muestran limitaciones que han impedido que la densidad de las masas sea considerada como predictor de malignidad dentro del léxico BIRADS. Determinar la densidad mamográfica de las masas mamarias que se relacionan con malignidad, podría incrementar el grado de sospecha mamográfico, dando prioridad a estas pacientes con el objetivo de acortar el tiempo en el diagnóstico, permitiendo reciban un tratamiento oportuno; disminuyendo de este modo la tasa de sobre diagnóstico mamográfico, ya que existen lesiones que son biopsiadas y no llegan a ser clínicamente relevantes en cuyos casos los estudios complementarios y la biopsia no aportan mayores beneficios, sin embargo incrementan los riesgos para la paciente. I.2 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN Considerando lo señalado, el presente estudio se propone responder la siguiente pregunta de investigación: Existe relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo en el periodo octubre 2014 a mayo 2017? 4

20 CAPÍTULO II HIPÓTESIS Y OBJETIVOS II. 1 HIPÓTESIS Los componentes celulares de los tejidos confieren las diferentes densidades mamográficas a las masas mamarias, por lo tanto, es posible señalar que: existe relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. II. 2 OBJETIVO GENERAL Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo II. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Establecer la edad media en la que se diagnosticaron las masas mamarias en la población estudiada. 2. Identificar los antecedentes gineco-obstétricos relacionados con cáncer mamario en las pacientes incluidas en el estudio. 3. Determinar la sensibilidad y especificidad de la densidad mamográfica de las masas mamarias para el diagnóstico de benignidad o malignidad. 4. Establecer la prevalencia de masas mamarias según su densidad mediante mamografía. 5. Determinar el valor predictivo positivo de las masas mamarias hiperdensas para el diagnóstico de cáncer de mama. 6. Identificar la localización más frecuente de las lesiones mamarias. 5

21 CAPÍTULO III JUSTIFICACIÓN Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia del cáncer de mama aumentó un 20% entre 2008 y 2012, lo que lo convierte en el segundo tipo de cáncer más común en el mundo, y uno de los más frecuentes que afecta a las mujeres. En el Ecuador 30 de cada 100,000 mujeres son diagnosticadas de cáncer mamario cada año y casi la mitad de ellas en etapas avanzadas de la enfermedad, lo cual disminuye las posibilidades de curación y supervivencia, siendo fundamental optimizar el uso de la mamografía, tomando en cuenta la densidad de las masas mamarias para el tamizaje del cáncer mamario, por lo que el presente estudio pretende demostrar la relación existente entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el diagnóstico de benignidad o malignidad, con el propósito de incrementar la sensibilidad de la mamografía en el cribado de cáncer mamario, disminuyendo la morbilidad por esta patología. La mayor parte de los tumores malignos de la mama tienen aspecto mamográfico de un nódulo isodenso o hiperdenso, definiendo la densidad como la atenuación de los rayos X que se observa en el nódulo en relación con un volumen igual de tejido mamario fibroglandular sano. Según la publicación The Mammographic Density of a Massas a Significant Predictor of Breast Cancer la probabilidad de malignidad que conlleva los nódulos hiperdensos es significativamente superior a la asociada a las lesiones iso e hipodensas, debido a la mayor densidad de los componentes celulares y a la fibrosis reactiva que rodea a un tumor maligno, aunque esta asociación se basa en la opinión de expertos. Sin embargo diversos avances técnicos, incluyendo el uso de mamografía digital permitirán caracterizar de mejor manera la densidad de las lesiones mamarias que se 6

22 relacionan con mayor probabilidad de malignidad, mejorando la capacidad diagnóstica de este método, lo que permitirá proporcionar un tratamiento oportuno para las pacientes. 7

23 CAPÍTULO IV MARCO TEÓRICO IV.1 GLÁNDULA MAMARIA IV.1.1 Anatomía de la mama Las mamas son glándulas sudoríparas apócrinas modificadas y susceptibles a estímulos neurohormonales. Están situadas en la parte anterior del tórax, sobre los músculos pectorales a la altura del tercer y cuarto arco costal 1. La mama es una estructura glandular compuesta de tejidos fibrosos que la rodean y atraviesan. Está encapsulada por una fascia subcutánea, la cual se divide en fascia superficial y profunda e involucra los elementos estromáticos, epiteliales y glandulares. La capa fascial superficial se encuentra entre el tejido fibroglandular y la grasa subcutánea, mientras que la capa fascial profunda se localiza entre el tejido fibroglandular y la grasa retromamaria. Las capas fasciales a menudo son difíciles de identificar en la mamografía, pero pueden verse en los estudios ecográficos. La fascia pectoral profunda separa el músculo pectoral mayor de la grasa retromamaria 19. El tejido mamario está compuesto por estroma fibroso y tejido adiposo que forman las unidades secretoras fisiológicas de la mama y sus conductos, lóbulos y ductos. El estroma fibroso que cubre las estructuras superiores de la mama se denomina ligamento de Cooper 1. El tejido fibroglandular está rodeado principalmente de tejido adiposo en las regiones subcutánea y retromamaria (retroglandular). El cuadrante superior externo típicamente contiene más tejido fibroglandular que los otros cuadrantes y es donde el cáncer es más probable que se desarrolle 19. 8

24 El tejido mamario puede desplazarse en el límite medial hasta el esternón y el límite superior hasta la clavícula. La glándula mamaria se extiende también hasta la región axilar e involucra la superficie del músculo pectoral mayor. Es importante tener conocimiento de este hecho ya que al traccionar el músculo el tejido mamario también puede movilizarse maximizando la inclusión de la glándula en la imagen radiológica, principalmente en la mamografía 1. En la parte central de la mama se localiza la areola donde se encuentran entre 10 y 15 diminutos nódulos subcutáneos llamados tubérculos de Morgagni 1. La papila mamaria o pezón tiene una forma cilíndrica, en su vértice se encuentran de 15 a 20 conductos galactóforos 1. La mama consta de 15 a 20 lóbulos en la mayoría de las mujeres durante su edad reproductiva. Cada lóbulo se compone de numerosos lobulillos y pequeños conductos ramificados que se unen para formar conductos cada vez mayores hasta desembocar en un único conducto principal de localización subareolar que drena el lóbulo entero. El seno lactífero es una porción ensanchada de cada uno de los conductos principales en la profundidad del pezón 2. La unidad funcional de la mama es la unidad ductolobulillar terminal (UDLT), la misma que está compuesta de un lobulillo y de su conducto terminal. (Ver gráfico No. 9 Anexo). El número de UDLT en la mama varían entre pacientes, con la edad y con las influencias hormonales 2. La irrigación arterial de la mama se realiza principalmente por medio de las ramas de la arteria torácica lateral (o mamaria externa), y por las ramas perforantes de la arteria mamaria interna (o torácica interna). Un pequeño abastecimiento sanguíneo proviene de la rama pectoral de la arteria toracoacromial y las arterias intercostales (Ver gráfico No.10 Anexo) El drenaje venoso se realiza a través de tres vasos: vena axilar, ramas de la vena mamaria interna y venas intercostales

25 El drenaje linfático de la mama se realiza a través de dos grupos ganglionares, el más importante lo constituyen los ganglios axilares que se dividen en tres niveles, los del nivel I son laterales ya que se encuentran en el margen lateral del músculo pectoral menos y se extienden hasta la región caudal de la mama; los del nivel II se encuentran abajo del musculo pectoral menor; los del nivel III se localizan desde la región medial y superior del músculo pectoral menor hasta la clavícula 5. (Ver gráfico No.11 Anexo) La inervación de la mama se realiza fundamentalmente de dos grupos, los nervios intercostales torácicos y el plexo cervical 5. La mama se encuentra dividida en cuatro cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior externo e inferior interno. En las mamas los dos cuadrantes externos son los más próximos a la zona axilar, mientras que los cuadrantes internos son más próximos a la zona esternal. La prolongación axilar de los cuadrantes superiores externos se denomina también prolongación de Spencer 5. La división de la mama en cuadrantes facilita la localización espacial de las lesiones 5. IV.1.2 Histología de la mama El tejido mamario puede ser clasificado histológicamente como estromal o epitelial-mioepitelial. Los elementos estromales incluyen la grasa y el tejido fibroso (incluyendo los ligamentos de Cooper). Hay dos tipos de tejido fibroso estromal: el tejido fibroso estromal denso interlobulillar y tejido fibrosos estromal laxo que rodea (periductal) y se localiza en los lobulillos (intralobulillar). El tejido fibroso estromal denso es rico en colágeno y pobre en ácido hialurónico, mientras que el tejido estromal laxo intralobulillar y periductal es rico en ácido hialurónico y contiene menos colágeno. Los elementos epiteliales y mioepiteliales de la mama tapizan los conductos de 10

26 todos los tamaños y los conductillos dentro de la UDLT. Cada unidad UDLT contiene un número variable de conductillos (generalmente de 30 a 50) y tejido estromal laxo intralobulillar 2. Se cree que la mayor parte de los carcinomas ductales se originan dentro de los conductos terminales cerca de su unión con el lobulillo, extendiéndose después en la dirección del conducto terminal extralobulillar hacia los grandes conductos y retrógradamente hacia los conductillos intralobulillares 2. IV.1.3 Anatomía radiológica de la mama por mamografía En la mamografía, la glándula mamaria se proyecta como un triángulo con base en dirección hacia el tórax. Al separarla de la piel se observa un espacio radiotransparente con espesor variable, este es el tejido adiposo subcutáneo. En dicho triangulo se encuentra el tejido glandular y los ductos lactíferos con sus capas de tejido conectivo, las cuales se extienden hacia el pezón mamario. Los tejidos glandulares y conectivos tienen densidades semejantes (por lo que no se distinguen uno del otro en la mamografía). El tejido adiposo tiene menor densidad (esto hace que exista un contraste en la mamografía). Entre más tejido adiposo haya aumenta la precisión diagnóstica en la mamografía Durante la edad reproductiva, generalmente existe mayor cantidad de tejido fibroglandular y menor o igual cantidad de tejido adiposo. Después de la menopausia, generalmente el tejido fibroglandular es casi sustituido por el tejido adiposo. Existen diferencias dependiendo de la constitución física de la paciente y también de las variaciones individuales en la involución mamaria 2. En la incidencia cráneo-caudal el parénquima aparece más denso en el centro, dependiendo de la cantidad de tejido fibroglandular y del adiposo 2. En la proyección medio lateral oblicua, cuando las mamas están formadas de manera moderada por tejido adiposo, es posible percibir estrías y 11

27 trabéculas, las cuales están formadas por conductos y tejido conectivo; el ligamento de Cooper se localiza en la mama y las crestas de Duret en el tejido adiposo subcutáneo 2. La piel de la areola es de 2 a 4 mm más gruesa que la piel del resto de la mama 2. La piel de la mama presenta un espesor de 0.5 a 2 mm. (Ver gráfico No. 12 Anexo) En las mamas con gran contenido de tejido adiposo, los poros pueden identificarse como pequeños y múltiples puntos radiotransparentes 2. El tejido mamario puede extenderse hasta la región axilar, por lo que es necesario proyecciones laterales para examinar esta zona en busca de tejido mamario ectópico 1. Es importante saber reconocer las variaciones de la normalidad consideradas como anomalías del crecimiento de la mama, como hipoplasia, amastia, agenesia de la musculatura pectoral, asimetría en el tamaño de las mamas, tejido mamario accesorio y alteraciones individuales sin connotación patológica 1. IV.2 MAMOGRAFÍA La mamografía tiene hasta la fecha un papel esencial y ampliamente reconocido en el diagnóstico de las enfermedades mamarias y fundamentalmente en la detección precoz del cáncer de mama 6. IV.2.1 Antecedentes históricos La primera publicación que hace referencia a la exploración radiográfica de la mama fue realizada por Salomón en en una clínica de Berlín a piezas quirúrgicas de mastectomías, donde analizó las diferentes formas y densidades que adoptan los carcinomas 5. En Zweifel y Payr publican las primeras radiografías realizadas a una mujer viva. En hubo un auge en el estudio de la mama donde se 12

28 comenzaron a mostrar radiografías patológicas de las mamas y se introdujo la mamografía como técnica diagnóstica 5. La introducción de la mamografía digital (MD) basada en los detectores de panel plano generó expectativas importantes dado su amplio rango dinámico, mayor resolución en contraste y la posibilidad de procesar las imágenes mejorando la visibilidad de los detalles 6. IV.2.2 Normas de protección radiológica Todos los estudios de mamografía deben realizarse con equipos especialmente diseñados para ese fin. Se prohíbe el uso de equipos convencionales o modificaciones de éstos para realizar estudios de mama 5. Todas las exposiciones se mantendrán de forma tal que la dosis sea lo más baja posible, sin sobrepasar los límites de dosis establecidos 5. Protección del personal ocupacionalmente expuesto (POE). Los dispositivos mínimos indispensables de protección radiológica se establecen de acuerdo con el tipo de estudio a realizar, se debe utilizar dichos dispositivos con las siguientes características: Mandil con espesor equivalente de 0.5 mm de plomo cuando cubra el frente del cuerpo, o de 0.25 mm cuando cubra completamente el frente, los costados del tórax y la pelvis. Collarín para protección de tiroides con espesor equivalente de 0.5 mm de plomo. Anteojos para protección del cristalino, con cristales de espesor equivalente a 0.2 mm de plomo. El líder de la unidad debe establecer un programa de vigilancia radiológica ocupacional, que incluya a todo el personal y permita realizar evaluaciones anuales. El programa de vigilancia debe incluir la actividad radiológica individual con un servicio de dosimetría autorizado por la Comisión de Seguridad Nuclear y Salvaguardias 5. 13

29 IV.2.3 Técnica mamográfica IV Calidad de la imagen: factores técnicos La calidad de la imagen está directamente relacionada con la capacidad del sistema para detectar pequeñas diferencias de contraste ya que, pequeñas masas tumorales y/o microcalcificaciones con diámetro de 0,2mm pueden estar rodeadas de tejido glandular de densidad similar. Así pues, es necesario que las imágenes mamográficas posean alto contraste, óptima resolución espacial y poco ruido El control de calidad en la mamografía constituye el conjunto de pruebas para asegurar la calidad de la imagen. Los requisitos que se evaluarán son: Alineamiento entre el campo del rayos X y receptor de la imagen. Desempeño del control automático de la exposición. Fuerza de compresión. Alineamiento de la placa de compresión. Integridad de los chasis (contacto película-pantalla intensificadora). Calidad del procesamiento y calidad de imagen con simulador. 5 IV Preparación para la mamografía No programar el estudio mamográfico en la semana anterior a los días de menstruación debido a que durante este período las mamas presentan mayor sensibilidad, el mejor momento para realizar una mamografía es una semana posterior a los días de menstruación. Deberá investigarse a las pacientes sobre la posibilidad de embarazo. Además se sugiere 5 : No utilizar desodorante, talco en polvo o loción en la región axilar o en las mamas el día del examen. Esto puede aparecer en la mamografía como artefactos con densidad cálcica. 14

30 Notificar cualquier síntoma o problema en las mamas al técnico que realiza el examen. Si la paciente cuenta con estudios previos solicitarlos y ponerlos a disposición del radiólogo para el análisis comparativo. IV Proyecciones mamográficas De forma rutinaria se deben obtener dos incidencias mamográficas de cada mama, cráneo-caudal y medio lateral oblicua, tanto para los estudios exploratorios como para la valoración diagnóstica 1-5. Las dos proyecciones permiten una mayor compresión de las estructuras sobrepuestas, las cuales pueden confundirse cuando solo se obtiene una incidencia mamográfica 1-5. Proyección medio lateral oblicua (MLO) La incidencia MLO está considerada como la incidencia más importante ya que identifica mejor el tejido que esta junto a la pared torácica y al área axilar, es la incidencia que presenta mayor probabilidad de incluir todo el tejido de la mama 1-5. Esta incidencia se obtiene al girar el tubo de rayos X y el soporte de la película, la angulación puede variar de 30 a 70 grados, dependiendo de las características físicas de la paciente, por lo general siempre es de 45 grados; las mujeres altas y delgadas necesitan un ángulo más agudo que las mujeres bajas y obesas 1-5. Criterios de calidad para un posicionamiento ideal en la incidencia MLO. El músculo pectoral mayor debe verse en la mamografía por lo menos en el nivel del pezón 1. Los tejidos mamarios profundos y superficiales se encuentran separados, con identificación de las estructuras adyacentes al músculo pectoral mayor 1. 15

31 El pliegue inframamario debe incluirse en la parte inferior 1. El pezón debe observarse paralelo a la película no superpuesto en la imagen 1. Debe evitarse artefactos de borrosidad por movimientos. Proyección cráneo caudal (CC) La incidencia cráneo-caudal incluye todo el tejido mamario, excepto la región axilar. Debe ser realizada de tal manera que se incluya todo el tejido medial así como el tejido lateral máximo posible que pudo haber sido excluido en la proyección medio lateral oblicua 1. En esta incidencia la mama se proyecta con el haz de rayos X en dirección de la cabeza a los pies 1-5. Criterios de calidad para un posicionamiento ideal en la incidencia CC. Visión de toda la estructura glandular con inclusión del tejido graso retromamario, en aproximadamente 30 % de las incidencias cráneo caudales bien colocadas es posible identificar el musculo pectoral. Inclusión simétrica de los cuadrantes lateral y medial. Pezón paralelo a la película. IV.3 BI-RADS MAMOGRÁFICO El Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS ) del Colegio Americano de Radiología (ACR) es un instrumento de garantía de la calidad concebido con el fin de normalizar el informe de los estudios por imágenes de la mama, disminuir la discordancia entre la interpretación de las imágenes y las recomendaciones, y facilitar la vigilancia de los resultados 3-4. IV.3.1 Vocabulario sobre mamografía La tecnología utilizada para describir los hallazgos mamográficos ha tenido una evolución de muchos años, lo que ha derivado en un grado de 16

32 diversidad que puede generar confusión. Los términos descriptivos y las definiciones que se incluyen a continuación cuentan con la aprobación del Comité del ACR sobre BI-RADS 1-3. IV.3.2 Léxico de nódulos mamarios Se denomina nódulo a las lesiones ocupantes de espacio tridimensionales que se observan en dos proyecciones mamográficas diferentes Estas lesiones tienen un borde completo o parcialmente convexo y, cuando son radiodensas, la densidad central es mayor que la periférica 3-4. IV Forma La forma de un nódulo se describe como ovalada, redonda, e irregular 1. Forma ovalada, es elíptica u ovoide y pueden presentar hasta tres ondulaciones 3. Forma redonda, son esféricos, circulares o globulares 3. Forma irregular, no es ovalado ni redondeado. En mamografía, este término descriptivo suele representar un hallazgo sospechoso 3. (Ver gráfico No. 13 Anexo) IV Margen El margen constituye el límite de la lesión 3. El borde o margen del nódulo modifica la forma y se reconoce como la característica más importante en la determinación del diagnóstico diferencial y la conducta a seguir en relación con el nódulo Pueden ser: Margen circunscrito, es aquel que presenta una delimitación nítida y se aprecia una transición abrupta entre la lesión y el tejido circundante. En mamografía, al menos el 75% del margen debe estar definido para que la lesión sea considerada circunscrita 3. Los nódulos con márgenes circunscritos tienen alta probabilidad de ser benignos, sin embargo, existe la posibilidad de malignidad, por lo que se debe hacer un análisis muy detallado 1. Margen oscurecido, es todo margen que está oculto detrás de tejido fibroglandular adyacente o superpuesto. Este término se utiliza 17

33 principalmente cuando parte del margen del nódulo es circunscrito pero más de 25% esta oculto Margen microlobulado, este presenta ondulaciones de ciclo corto, representa un hallazgo sospechoso 3. Margen indefinido, no presenta una delimitación nítida del tejido circundante, sea en su totalidad o en alguna porción 3-4. Margen espiculado, presenta líneas que se irradian desde la lesión hacia la periferia 1-3. Esta es la única característica mamográfica de los nódulos mamarios que le confieren la categoría de BIRADS 5, con un valor predictivo positivo mayor del 95% para malignidad 25, pues se describe que este hallazgo es secundario a dos fenómenos: retracción de los ligamentos de Cooper por neoplasias y a la reacción desmoplásica inducida por la invasión de células cancerosas al tejido circundante, sin embargo se describió una correlación significativa entre la presencia de bordes espiculados y bajo grado histológico 25. Los tumores de bajo grado a menudo provocan una reacción desmoplásica en el parénquima circundante, mientras que la ausencia o escasez de tal reacción a menudo conduce a la formación de masas mal definidas y de alto grado (Ver gráfico No.14 Anexo) IV Densidad La caracterización de la densidad define la atenuación de los rayos X que se observa en el nódulo en relación con la atenuación de un volumen igual de tejido mamario fibroglandular sano Pueden ser hipodensos, isodensos e hiperdensos Isodenso, el nódulo presenta el mismo grado de atenuación que el tejido mamario fibroglandular sano 3. Hipodenso, el nódulo presenta un grado de atenuación menor que el tejido mamario fibroglandular sano 3. Hiperdenso, el nódulo presenta un grado de atenuación mayor que el tejido mamario fibroglandular sano (Ver gráfico No. 15 Anexo). 18

34 IV.3.3 Categorías de valoración. Valoración Recomendaciones Probabilidad de malignidad Categoría 0: Estudio Nueva cita para efectuar N/C incompleto; es necesario otros estudios y/o efectuar otros estudios o comparar con comparar la mamografía mamografías anteriores. actual con las anteriores Categoría 1: Resultado Tamizaje mamográfico Probabilidad de negativo de rutina. malignidad es de 0%. Categoría 2: Hallazgos Tamizaje mamográfico Probabilidad de típicamente benignos. de rutina. malignidad es de 0%. Categoría 3: Hallazgos Seguimiento a corto >0% pero <2% probablemente benignos plazo (6meses) o vigilancia mamográfica Categoría 4: Hallazgos sospechosos. continúa. Biopsia >2% pero <95%. Categoría 4A: escasa presunción de malignidad. Categoría 4B: presunción modera de malignidad. Categoría 4C: Gran presunción de malignidad Categoría 5: Hallazgo muy sugerente de malignidad Categoría 6: Diagnostico maligno confirmado mediante biopsia. >2% pero <10%. >10% pero <50%. 50% pero <95%. Biopsia Probabilidad de malignidad >95%. Resección quirúrgica si N/C 3 es apropiado según las circunscritas clínicas. 19

35 IV.4 DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS El principal objetivo de las pruebas de imagen mamaria es la detección precoz del cáncer de mama, sin embargo, la patología benigna es muy frecuente en la mama y aunque la mayoría de las lesiones se manifiestan con hallazgos típicamente benignos, algunas pueden resultar indistinguibles del cáncer mamario, siendo necesarios otros estudios de imagen, procedimientos invasivos y/o estudio histológico para obtener el diagnóstico 8. La finalidad del radiólogo al interpretar una mamografía es diferenciar las lesiones malignas de las benignas y del tejido normal de la mama. 9 El ACR apoya las recomendaciones del departamento salud y servicios humanos de EE.UU. que alienta a los radiólogos para mantener un valor predictivo positivo de un 25-40% cuando la biopsia es recomendada en base a la mamografía 9. Dentro de los hallazgos mamográficos de las lesiones se debe incluir la ubicación, tamaño, tipo (calcificaciones, masa, distorsión de la arquitectura, asimetría global, asimetría focal), las características específicas de las calcificaciones (características morfológicas, número, distribución) y de las masas (tamaño, densidad, márgenes, forma) 9. Diversos investigadores han tratado de mejorar el rendimiento de la mamografía y aumentar la precisión en la decisión de realizar una biopsia, mejorando la estimación del riesgo de cáncer de mama sobre la base de los hallazgos mamográficos 10. La identificación de otros factores adicionales asociados a malignidad, tales como la densidad de las masas mamarias, puede ayudar a estratificar el riesgo de malignidad, y al radiólogo en la toma de decisiones para obtener una biopsia 10. En cuanto a los equipos mamográficos, los avances técnicos, incluyendo el uso de detectores digitales, han mejorado la capacidad de predicción de malignidad de la mamografía. 20

36 El radiólogo evalúa la densidad de la masa en comparación con la densidad de una proporción igual de tejido fibroglandular sano, con los siguientes descriptores del léxico BI-RADS: baja densidad (hipodenso), densidad intermedia (isodenso), o alta densidad (hiperdenso) La utilidad predictiva de la atenuación mamográfica de las masas mamarias (llamada densidad de la masa en el léxico BI-RADS) sigue siendo controvertida, algunos investigadores proponen que las lesiones hiperdensas son más propensas a ser malignas debido a la mayor densidad provocada por los componentes celulares y la fibrosis reactiva que rodea la lesión La densidad radiográfica de las lesiones mamarias es una de las características utilizadas en la evaluación de masas no calcificadas observadas en mamografía, y se considera un rasgo importante en la determinación de su posible origen benigno o maligno, las masas que claramente contienen únicamente grasa son generalmente benignas. En el estudio The Mammographic Density of a Massas a Significant predictor of Breast Cancer en los resultados obtenidos retrospectivamente se encontró que el 70,2% de las masas de alta densidad (hiperdensas) fueron malignas, en contraste con el 22,3% de las masas isodensas. Los resultados prospectivos de este estudio indican: alta densidad (odds ratio, 6.6), forma irregular (odds ratio, 9.9), margen espiculado (odds ratio, 20.3), y la edad (b = 0:09, P, 0001), con un VPP del 70% para las lesiones hiperdensas, los mismos que fueron significativamente asociados con la probabilidad de malignidad. Concluyendo así que la alta densidad de las masas mamarias está significativamente asociada con malignidad tanto en el análisis retrospectivo como prospectivo 10 ; no obstante en el estudio Diagnostic Importance of the Radiographic Density of Noncalcified Breast Masses: Analysis of 91 Lesions recalca que es difícil, si no imposible, para una mamografía evaluar la densidad de una lesión independientemente de las otras características, especialmente las relacionadas con los márgenes. El 66% de las masas clasificadas como de alta densidad (hiperdensas) por la mayoría de los 21

37 observadores en este estudio fueron malignas. El 80% de las masas benignas se clasificaron como de baja densidad (hipodensas), sin embargo, el 52% de las masas malignas también se clasificaron como de baja densidad (hipodensas) o densidad equivalente (isodensas) a la del parénquima normal no graso por al menos dos de los tres observadores. Por lo tanto, en este estudio, la baja densidad no podría haber sido utilizado para excluir la malignidad. También se examinó la relación de la densidad y los bordes determinando que para lesiones de bordes espiculados, la sensibilidad de la densidad se incrementó al 55%, pero a expensas de una caída en especificidad al 67% 22. El análisis de una masa observada en mamografía es un proceso complejo que involucra la evaluación de su tamaño, forma, características de bordes y densidad. Se ha prestado poca atención al papel exacto de cada una de estas características en el proceso analítico. La evaluación de la densidad es una tarea difícil y la contribución de la densidad al análisis mamográfico de masas no calcificadas no grasas es menor de lo que se había pensado anteriormente 22. IV.5 INTERVENCIONISMO DE MAMA GUIADO POR ECOGRAFÍA El radiólogo especialista en el campo de la mama ha ido adquiriendo nuevas responsabilidades, que incluyen la detección precoz del cáncer de mama, el diagnóstico preciso mediante procedimientos de biopsia percutánea, la valoración de la extensión local, y la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante mediante la RM, y el seguimiento de las pacientes tratadas 11. La ecografía presenta importantes ventajas como guía de procedimientos, por su disponibilidad, bajo costo, no utiliza radiaciones ionizantes, permite monitorizar el avance de la aguja en tiempo real, y requiere menos tiempo que otras técnicas

38 IV.5.1 Procedimientos diagnósticos guiados por ecografía. La ecografía permite la realización de procedimientos diagnósticos como: punción aspiración con aguja fina (P.A.A.F.), biopsia con aguja gruesa (B. A. G.), biopsia con aspiración al vacío (B.A.V.), marcaje pre quirúrgico de lesiones no palpables (arpones y clips), así como también procedimientos terapéuticos 11. En las lesiones mamarias, la biopsia con aguja gruesa se lleva a cabo preferiblemente guiada por un método de imagen como el ultrasonido (US) o la estereotaxia 12. IV.5.2 Biopsia Core guiada por ecografía Con el advenimiento de las biopsias con aguja gruesa (core) se logró mejorar la calidad de las muestras y hacer que sea posible diferenciar entre carcinoma in situ y carcinoma invasivo. 12 En la actualidad es uno de los principales métodos diagnósticos de enfermedades neoplásicas de la mama, siendo considerada por muchos como la técnica de biopsia de elección (gold standar) La sensibilidad de la biopsia core de mama guiada por ecografía fue revisada por Youk y colaboradores en ocho estudios, totalizando pacientes, que registraron una tasa media del 96%, similar a la de la biopsia quirúrgica. Schueller y colaboradores obtuvieron sensibilidad similar (95,8%) en casos. Entre los factores que aumentan la sensibilidad de la muestra incluyen: mínimo cinco fragmentos, idealmente fragmentos intactos homogéneos, blanquecinos, inmersión inmediata de los fragmentos en solución con formaldehído, utilización de pistola de largo alcance (> 15 mm); varios estudios sugieren que la visualización en tiempo real de la aguja dentro de la lesión puede ayudar a disminuir los falsos negativos

39 La biopsia core de mama guiada por ecografía se ha convertido en el método de elección mostrando tasas de sensibilidad cercana a la de la biopsia quirúrgica 12. Indicaciones: la realización de biopsia core de mama guiada por ecografía incluye: BI-RADS 5 BI-RADS 4 BI-RADS 3 en los siguientes casos: solicitud expresa del paciente y / o el médico tratante, factores psicológicos de la paciente, dificultad para los seguimiento a intervalos cortos, pacientes con múltiples factores de riesgo para el cáncer de mama, situaciones clínicas en las que existe la necesidad de la anticipación de diagnóstico que provoquen cambios terapéuticos (trasplante, tumores malignos sincrónicos) 12. Ventajas: evaluación del grado tumoral y receptores hormonales, visualización de imagen en tiempo real, accesibilidad de todas las áreas de la mama, ausencia de radiación ionizante, menor incidencia de complicaciones y molestias para la paciente, duración del procedimiento (± 20 minutos), amplia disponibilidad de los equipos utilizados, su costo es de la mitad a una cuarta parte del costo de la biopsia quirúrgica 12. Limitaciones técnicas: dificultad para localizar algunas lesiones, nódulos <5 mm, presencia de implantes de silicona 12. Limitaciones relacionadas con el paciente: incapacidad de colaboración, discrasias sanguíneas, uso de anticoagulantes orales 12. Complicaciones: esta técnica ha demostrado ser muy segura, siendo raras las complicaciones graves, dentro de los que se han reportado hematomas gigantes, formación de abscesos que requirieron drenaje, neumotórax siendo este más frecuente en mamas pequeñas o en pacientes con lesiones localizadas hacia la cola axilar de la mama 12. Las complicaciones menores son frecuentes, tales como dolor, edema, trauma psicológico, pequeñas 24

40 hemorragias y reacciones vaso-vagales. Las hemorragias son más comunes en pacientes hipertensas y en mamas sometidas a radioterapia, en las cuales los vasos están más friables 12. De ser posible, se debe evitar la biopsia en el período peri - menstrual, en el que las mamas generalmente se encuentran más sensibles 12. IV.6 CÁNCER MAMARIO Con el uso de la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética (RM), se ha demostrado una gran eficacia en la detección precoz, diagnóstico y valoración de la extensión del cáncer de mama, lo que ha influido de una forma determinante en la reducción de la mortalidad a causa de esta enfermedad 13. Actualmente, el radiólogo especialista en este campo ha adquirido nuevas responsabilidades, que incluyen la detección precoz del cáncer de mama, el diagnóstico preciso mediante procedimientos de biopsia percutánea, la valoración de la extensión local mediante la RM y la introducción del radiotrazador para la correcta realización de la técnica del ganglio centinela 13. Estadísticamente la localización más común del cáncer de mama es en el cuadrante supero-externo. De acuerdo a Sickles, las neoplasias mamarias están localizadas en el 52% de los casos en el cuadrante supero-externo; el 15% en el cuadrante supero-interno; en la región retroareolar el 14%; en el cuadrante ínfero-externo el 11%; y en el cuadrante ínfero-interno el 8% 1. IV.6.1 Prevalencia e Incidencia El cáncer de mama es una enfermedad con evolución natural compleja, por lo que a pesar de los avances de la oncología moderna es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial con cerca de muertes cada año, de las cuales el 70% ocurre en países en desarrollo

41 Las tasas de incidencia tienen una variación considerable en todo el mundo, las más altas se encuentran en Europa y Norteamérica con cifras estandarizadas de 99.4 por cada mujeres 14. El sexo también es un factor de riesgo importante pues la mayoría de los cánceres de mama ocurre en mujeres, en el sexo masculino el cáncer mamario muestra una incidencia menor al 1% de la incidencia en las mujeres 14. En el Ecuador el cáncer de mama es uno de los más frecuentes entre las mujeres, 30 de cada 100,000 personas son diagnosticadas con esta enfermedad cada año y casi la mitad de ellas en etapas avanzadas de la enfermedad, lo cual disminuye las posibilidades de curación y supervivencia 15. Quito es la ciudad con mayor incidencia de cáncer de mama en el Ecuador, pues 36 de cada quiteñas fueron diagnosticadas con este tipo de cáncer entre 2008 y 2011, registrando un total de 890 casos en tres años. La menor incidencia de cáncer de mama se registró en Portoviejo (Manabí), donde 17 de cada mujeres presentó esta patología en este periodo 15. Durante el año 2011 en el Ecuador se realizaron en el Ministerio de Salud consultas de detección oportuna de cáncer de mama 16. Ecuador cuenta con una Estrategia Nacional Contra el Cáncer que especifica que quienes adolezcan de esta enfermedad recibirán atención prioritaria, especializada y gratuita por parte de los organismos de salud públicos y privados del país 16. IV.6.2 Factores de riesgo y protectores Una cita de Hubert Campbell sigue siendo tan relevante ahora como lo fue en 1971: "El cáncer de mama es una enfermedad endémica que ha sido investigada durante doscientos años, y el único factor claro sobre la etiología es su complejidad", esta complejidad está dada por el curso 26

42 histórico de los factores de riesgo de cáncer de mama actualmente establecidos, con especial énfasis en factores reproductivos y hormonales 29. Aunque la mayoría de las mujeres que desarrollan cáncer de mama no tienen antecedentes de riesgo conocidos, la información sobre el riesgo puede ser particularmente útil cuando se toman decisiones sobre el cribado 27. Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama son los siguientes 14 : IV Biológicos: sexo femenino, envejecimiento (a mayor edad mayor riesgo), antecedentes familiares de cáncer de mama principalmente en madre, hijas o hermanas, o con diagnóstico de mutación de los genes BRCA1 o BRCA2, antecedentes personales de hallazgos de hiperplasia ductal atípica, cicatriz radial o carcinoma lobulillar in situ por biopsia, menarquia antes de los 12 años, menopausia después de los 52 años, tejido mamario denso Los familiares de primer grado (madres, hermanas e hijas) de los pacientes con cáncer de mama tienen un doble riesgo de desarrollar la enfermedad. El riesgo es mucho mayor si los parientes afectados de primer grado tuvieron inicio de la enfermedad premenopáusico y un cáncer de mama bilateral. El riesgo no aumenta significativamente en las mujeres con parientes lejanos (primos, tías, abuelas) con cáncer de mama, aunque el cáncer de mama en las tías paternas puede estar asociado con una predisposición genética. En familias con múltiples miembros afectados, particularmente con cáncer bilateral y de inicio temprano, el riesgo absoluto en parientes de primer grado se aproxima al 50%, lo cual es compatible con un modo de herencia autosómico dominante en estas familias 27. IV Iatrogénicos o ambientales: exposición a radiaciones ionizantes, principalmente durante el desarrollo o crecimiento (in útero o en la adolescencia), así como en pacientes que recibieron tratamiento con radioterapia en el tórax

43 IV Factores de riesgo relacionados con los antecedentes reproductivos: nuliparidad, primer embarazo a término después de los 30 años de edad, terapia hormonal en la perimenopausia o posmenopausia por más de cinco años El uso actual de anticonceptivos orales, nuliparidad y primer parto a edad 30 años se asociaron con un aumento del riesgo entre 1,0-1,5 veces 27. IV Factores de riesgo relacionados con estilo de vida: alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra, dieta rica en grasas tanto animales como ácidos grasos trans, obesidad, principalmente en la posmenopausia, sedentarismo, consumo de alcohol mayor a 15 g/día, tabaquismo 14. Se debe orientar a las mujeres para disminuir los factores de riesgo modificables promoviendo estilos de vida sanos como: dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas animales, práctica de ejercicio físico moderado, consumo de ácido fólico, promover las ventajas de la lactancia materna, mantener un adecuado índice de masa corporal 14. La autoexploración se debe recomendar a partir de los 18 años; el objetivo es sensibilizar a la mujer sobre el cáncer de mama, lograr que tenga un mayor conocimiento de su propio cuerpo y que identifique cambios anormales para la demanda de atención médica oportuna 14. IV.6.4 Screening para el cáncer de mama El cáncer de mama puede ser detectado tempranamente durante la fase asintomática a través de la mamografía de screening analógica o digital, con una sensibilidad del 71% al 96%, una especificidad del 94% al 97% y un riesgo de obtener un resultado falso negativo del 10%. Se considera una técnica tolerable y aceptada por la mayoría de las mujeres. Según la Organización Mundial de la Salud hace más de cuatro décadas comenzaron a realizarse los primeros ensayos clínicos aleatorizados para el estudio del 28

44 tamizaje mamográfico, en los que se encontró una reducción de la mortalidad por cáncer de mama en alrededor del 25%, estos primeros estudios realizados a partir de 1960, mostraron resultados alentadores para el uso de la mamografía como prueba de tamizaje en mujeres entre los 40 y 70 años, lo que dio lugar a que la Organización Mundial de la Salud y la mayor parte de las sociedades científicas recomendaran la implementación del tamizaje poblacional del cáncer de mama mediante mamografía. Desde 1990 la tasa de mortalidad por cáncer de mama en los EEUU había permanecido inalterada, sin embargo ésta ha disminuido en un 30 % debido principalmente a la detección mamográfica El RSNA (The Radiological Society of North America) está de acuerdo con el Colegio Americano de Radiología y la Sociedad Radiológica de mama, en que es importante comenzar con la mamografía anual a partir de los 40 años para detectar el cáncer a tiempo para el tratamiento oportuno de estas mujeres y así obtener el mejor resultado para la paciente con los menores efectos secundarios posibles 18. La ecografía y la RM no son adecuadas por sí solas para el cribado de rutina de mama, pero pueden ser indicados en función de muchos factores, incluyendo la densidad de mama y otros factores de riesgo 18. La mamografía tiene limitaciones sobre todo en mujeres con tejido mamario denso, sin embargo, a pesar de las limitaciones, la mamografía es una prueba muy eficaz y una herramienta valiosa en la lucha contra el cáncer de mama

45 CAPÍTULO V MARCO METODOLÓGICO V.1 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES MAMOGRAFÍA Densidad de masas mamarias HISTOPATOLOGÍA Benigno maligno Al tratarse de un estudio de validación de pruebas diagnósticas no se plantea asociación de variables. Pero si es factible operacionalizar las mismas a fin de asignarle objetividad a su valoración. V.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Tabla 1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES DIMENSIÓN EDAD DENSIDAD DE LA MASA MAMARIA TIPO DE VARIABLE Cuantitativa Cualitativa DEFINICIÓN Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la actualidad. Atenuación de los rayos X en la masa, en relación con la atenuación prevista de un volumen igual de tejido mamario fibroglandular sano. DIMENSIÓN Tiempo Densidad INDICADOR Años Hipodensa Isodensa Hiperdensa ESCALA >60 Si No 30

46 MASA MAMARIA DIAGNÓST ICO HISTOPAT OLÓGICO Cualitativa Cualitativa Lesión ocupante de espacio tridimensional que se observa en dos proyecciones mamográficas diferentes Diagnóstico que se determina mediante el análisis de células y tejidos al microscopio, obtenidos mediante biopsia core. Lesión ocupante espacio de Resultado del análisis de células y tejidos al microscopio, obtenidos mediante biopsia core. Lesión tridimencio nal Multiplicaci ón y desarrollo celular Presente Ausente Benigno Maligno MENARQU IA Cuantitativa Primera menstruación que tiene la mujer Menstruación Normal Temprana Tardía <9 >16 LACTANCI A MATERNA LOCALIZA CION DE MASA MAMARIA BORDES ESPICULA DOS Cualitativa Cualitativa Cualitativa Período en el que el recién nacido se alimenta de leche materna Ubicación de la masa mamaria en dos proyecciones mamográficas Límite de la lesión, con líneas que se irradian desde la lesión hacia la periferia Periodo lactancia Ubicación de Límites de la lesión. Dar lactar de CSE CSI CIE CII Retroareola r 4 cuadrantes Espiculacio -nes. Si No Si No Si No V.3 SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS V.3.1 Diseño de la investigación: Se trata de un estudio operativo, no experimental, de evaluación de pruebas diagnósticas. 31

47 V.3.2 Población y muestra: El universo del presente estudio está compuesto por mujeres que acuden al servicio de clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en donde se atienden a pacientes de la institución así como a pacientes referidas de distintas provincias del país, con edades en promedio entre 40 y 50 años, de clase media y pobres, socialmente vulnerables, en el periodo Octubre 2014 a Mayo V Criterios de inclusión Pacientes que acudieron a ser atendidas en el servicio de clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Pacientes que cuenten con resultado histopatológico y con mamografía cuyas placas se encuentren en buen estado y con técnica adecuada (Gráfico 19, 20 Anexo). V Criterios de exclusión Pacientes que no cuenten con mamografía o resultado histopatológico. Placas mamográficas en mal estado o con técnica inadecuada. V Tamaño de la muestra, fórmula y restricciones: El cálculo muestral para una población infinita que en este estudio corresponde a todas las pacientes que se han realizado mamografía y posean el resultado histopatológico de biopsia core, se calculó utilizando la siguiente fórmula: n = Z1 α 2 *p*q d 2 Error alfa: Α 0.05 Nivel de confianza: 1- α 0.95 Z de (1- α): Z de (1- α) 1.96 Prevalencia de la P 0.50 enfermedad: Complemento de p Q 0.50 Precisión: D

48 Considerando las restricciones muestrales, la muestra para el presente estudio es 384 pacientes. V.3.3 Metodología. Se siguió el procedimiento para la obtención de la autorización por parte del comité de bioética del hospital Eugenio Espejo para el manejo del archivo de historias clínicas disponible en el servicio de clínica de mama. Diseñamos la matriz de recolección de datos característicos de la población en estudio, obtenidos a partir del formulario aplicado como protocolo de atención a las pacientes que acudieron al servicio de clínica de mama. Se revisó y seleccionó las historias clínicas que cumplan los criterios de inclusión. Obtuvimos los datos a estudiarse que incluyen: edad, menarquia, lactancia, antecedentes personales y familiares de cáncer mamario. Analizamos los estudios mamográficos y se determinó: localización, densidad y márgenes espiculados de las masas mamarias en estudio. Recolectamos los resultados histopatológicos de las biopsias de las masas mamarias en estudio. V.3.4 Técnicas, instrumentos y estandarización: Para la realización de los estudios mamográficos se utilizó: Mamógrafo General Electric, marca ALPHA RT; tubo marca Varian, modelo M-1139P, serie R. (Gráfico 16 Anexo). Digitalizador Fuji film modelo CR-IR 359, serial No (Gráfico 17 Anexo). Impresora Fuji film, modelo DRYPIX 6000, SERIAL No (Gráfico 18 Anexo). 33

49 Historias clínicas, mamografías y resultados histopatológicos. Negatoscopios para valoración mamográfica. Matriz de recolección de datos elaborada en Excel. (Anexo 1) V.3.5 Procesamiento de datos para el análisis Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó programas informáticos como SPSs v20, Word 2010 y Excel En el presente estudio se utilizaron pruebas estadísticas para variables cualitativas como porcentajes y proporciones; y para variables cuantitativas como medidas de tendencia central y dispersión. En el cruce de variables se utilizó medidas de asociación estadística como: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, razón de verosimilitud positiva, razón de verosimilitud negativa. Se validó la información en hoja electrónica de cálculo, esto facilitó el análisis de los datos, con el diseño de tablas de salida y gráficos de cada variable en correspondencia con la problemática, objetivos y planteamiento del estudio. 34

50 CAPÍTULO VI FUNDAMENTACIÓN LEGAL VI. 1 Constitución de la República del Ecuador - Sección Séptima Salud: Art La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. Art El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional. VI.2 Objetivos Nacionales para el Buen Vivir: Objetivo 3 Mejorar la calidad de vida de la población: Mejorar la calidad de vida de la población es un reto amplio que demanda la consolidación de los logros alcanzados en los últimos seis años y medio, mediante el fortalecimiento de políticas intersectoriales y la consolidación del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social. 35

51 VI.3 Ley Orgánica de Educación Superior: Art. 3.- Fines de la Educación Superior. - La educación superior de carácter humanista, cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien público social que, de conformidad con la Constitución de la República, responderá al interés público y no estará al servicio de intereses individuales y corporativos. Art. 4.- Derecho a la Educación Superior. - El derecho a la educación superior consiste en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de los méritos respectivos, a fin de acceder a una formación académica y profesional con producción de conocimiento pertinente y de excelencia. El Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación superior (2009): El Reglamento de Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, establece: Artículo 37. De los trabajos de graduación o titulación se definen de la siguiente manera de acuerdo a los títulos o grados que se otorgan: 37.2 Para la obtención de grado académico de licenciado o del título profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente o una propuesta para resolver un problema o situación práctica con características de vialidad, rentabilidad y en originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados. VI.4 Reglamento del Régimen Académico: Artículo 3. Objetivos del régimen académico son: a. Garantizar una formación de alta calidad que propenda a la excelencia y pertinencia del Sistema de Educación Superior, mediante su articulación a las necesidades de la transformación y participación social, fundamentales para alcanzar el buen vivir. 36

52 b. Propicio la integración de redes académicas y de investigación, tanto nacional como internacional, para el desarrollo de procesos de producción de conocimiento y los aprendizajes profesionales. 37

53 VII.1 RECURSOS Y PRESUPUESTO CAPÍTULO VII MARCO ADMINISTRATIVO RECURSO FCM* INSTITUCIÓN AUTOFINANCIADO TOTAL Director de Tesis RECURSOS HUMANOS Asesor metodológico Investigadora 1 Investigador 2 RECURSOS MATERIALES Computadora $ 250 $ 250 Internet $ 50 $ 50 CDS $ 20 $ 20 Bolígrafos y $ 10 $ 10 lápices Resma de papel bond A4 $ 4 $ 4 Impresión de $ 100 $ 100 tesis Empastado de $ 60 $ 60 tesis Movilización $ 100 $ 100 Servicio $ 20 $ 20 telefónico TOTAL $ 614 $ 614 Fuente: Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza Elizabeth Correa. 38

54 VII.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDAD PERSONAL Elaboración de protocolo Investigadores Revisión de bibliografía Investigadores Asesor Revisiones metodológico metodológicas Coordinador y correcciones Tutor de tesis Aprobación de protocolo ISP Elaboración de base de Investigadores datos Tutor de tesis Organización de materiales Recolección de datos Análisis estadístico Impresión de datos Investigadores Investigadores Investigadores Asesor metodológico TIEMPO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE Investigadores Investigadores Asesor metodológico Informe final Tutor Fuente: Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza Elizabeth Correa. 39

55 CAPÍTULO VIII RESULTADOS Tabla 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables clínicas y radiológicas en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Edad, media (DE) 51,5 (0,62) Menarquia n (%) Normal (10-16a) 368 (95,8) Temprana (< 9 a) 3 (0,8) Tardía (> 16 a) 13 (3,4) Lactancia n (%) Si 352 (91,7) No 32 (8,3) Antecedentes de cáncer n (%) No 376 (97,9) Si 8 (2,1) Localización de Ca Previo n (%) Mama Derecha 2 (25) Mama Izquierda 6 (75) Antecedentes Familiares de Cáncer mamario n (%) No 354 (92,2) Si 30 (7,8) Parentesco n (%) Madre 10 (33,3) Hermana 5 (16,7) Abuela Paterna 2 (6,7) Tía Materna 5 (16,7) Tía Paterna 8 (26,7) Densidad de la masa mamaria n (%) Isodensa 171 (44,5) Hiperdensa 213 (55,5) Bordes espiculados n (%) Si 129 (33,6) No 255 (66,4) Localización de la masa n (%) CSE 201 (52,5) CSI 51 (13,3) CIE 14 (3,7) CII 47 (12,3) RA 63 (16,5) 4 cuadrantes 7 (1,8) Lateralidad de masa n (%) Mama Derecha 210 (54,7) Mama Izquierda 174 (45,3) Diagnostico histopatológico n (%) Benigno 168 (43,8) Maligno 216 (56,2) Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza Elizabeth Correa. 40

56 El presente trabajo incluyó 384 pacientes con masas mamarias biopsiadas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en quienes la edad media fue de 51 años, el 95.8% de las pacientes presentaron menarquia entre 10 y 16 años, el 91.7% dieron de lactar, 97.9% no presentaron antecedentes familiares de cáncer mamario, el 55.5% de la muestra fueron lesiones hiperdensas, 66.4% de las masas no tuvieron bordes espiculados, las lesiones se localizaron hacia el cuadrante supero externo en el 52,5%, 54.7% de ellas hacia la mama derecha y 56.3% de las lesiones estudiadas fueron malignas. Grafico 1. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de las masas mamarias en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo ,5% 50 44,5% Isodensa Hiperdensa Series1 Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. En la población estudiada, predominaron las lesiones hiperdensas con el 55,5 %, mientras que las lesiones isodensas fueron de 44.5%. 41

57 Grafico 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de las masas mamarias según la lateralidad en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014-mayo % 50.5% 38.5% 61.5% Isodensa Hiperdensa Derecha Izquierda Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. Del total de las lesiones localizadas en la mama derecha no existió mayor diferencia entre las lesiones isodensas (49.5%) e hiperdensas (50.5%), mientras que en las localizadas en mama izquierda predominaron las lesiones hiperdensas (61.5%). Grafico 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por resultado histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo MALIGNOS BENIGNOS Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. De las 384 masas mamarias biopsiadas, 216 (56.3%) fueron lesiones malignas, mientras que 168 fueron benignas (56.2%). 42

58 Tabla 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables clínicas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Benigno Maligno valor p 168 (43,7) 216 (56,25) Edad, media (DE) 47,2 (9,2) 54,9 (13,2) 0,001* Menarquia, n (%) Normal 164 (97,6) 204 (94,4) 0,190 Temprana - 3 (1,4) Tardía 4 (2,4) 9 (4,2) Lactancia, n (%) Si 158 (94,1) 194 (89,8) 0,137 No 10 (6) 22 (10,2) Antecedentes de cáncer, n (%) No 164 (97,6) 212 (98,2) 0,719 Si 4 (2,4) 4 (1,9) Localización de Ca Previo, n (%) Mama Derecha - 2 (50) 0,102 Mama Izquierda 4 (100) 2 (50) Antecedentes Familiares de Cáncer mamario, n (%) No 153 (91,1) 201 (93,1) 0,472 Si 15 (8,9) 15 (6,9) Parentesco, n (%) Madre 2 (13,3) 8 (53,3) 0,001* Hermana - 5 (33,3) Abuela Paterna 2 (13,3) - Tía Materna 3 (20) 2 (13,3) Tía Paterna 8 (53,3) - *p <0,05 Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. Entre las variables clínicas que mostraron relación estadísticamente significativa con malignidad, se encontró mayor relación conforme incrementó edad media (p: 0.001), así como en las pacientes que presentaron antecedente familiar (madre, hermana) de cáncer de mama (p: 0.001). 43

59 Grafico 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por edad media según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo BENIGNO 54 MALIGNO Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. En la población estudiada, se encontró relación directamente proporcional entre la edad y el resultado histopatológico maligno. Grafico 5. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por antecedente familiar de cáncer mamario según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo Tía Paterna Tía Materna Abuela Paterna Hermana Madre MALIGNO BENIGNO Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. De las pacientes que presentaron antecedente familiar de cáncer de mama, fueron aquellas con antecedente materno que más se relacionaron con un resultado maligno, mientras que las que menos se relacionaron con malignidad fue el antecedente de tía paterna. 44

60 Tabla 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por hallazgos radiológicos según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo Densidad de la masa mamaria, n (%) HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS Benigno Maligno valor p Isodensa 97 (57,7) 74 (34,3) 0,000* Hiperdensa 71 (42,3) 142 (65,7) Bordes espiculados, n (%) Si 25 (14,9) 104 (48,2) 0,000* No 143 (85,1) 112 (51,9) Localización de masa, n (%) CSE 84 (50,1) 117 (54,4) 0,210 CSI 19 (11,3) 32 (14,9) CIE 6 (3,6) 8 (3,7) CII 19 (11,3) 28 (13,0) RA 35 (20,8) 28 (13,0) 4 cuadrantes 5 (3,0) 2 (0,9) Lateralidad de masa, n (%) *p <0,05 Mama Derecha 92 (54,8) 118 (54,6) 0,979 Mama Izquierda 76 (45,2) 98 (45,4) Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. Las masas mamarias hiperdensas mostraron relación estadísticamente significativa con un resultado histopatológico maligno, mientras que la ausencia de bordes espiculados se relacionó con mayor frecuencia con lesiones benignas. 45

61 Grafico 6. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de las masas mamarias según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo BENIGNO MALIGNO Isodensa Hiperdensa Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. En la muestra estudiada el 65.7% (142) de lesiones mamarias malignas fueron hiperdensas, mientras que el 57.7 % (97) de las lesiones benignas fueron isodensas. Grafico 7. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por bordes espiculados según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo BENIGNO BORDES ESPICULADOS MALIGNO BORDES NO ESPICULADOS Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. La ausencia de bordes espiculados se asoció con mayor frecuencia (143 pacientes) con lesiones benignas. 46

62 Grafico 8. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por localización de las masas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre mayo CUADRANTES RETROAREOLAR CII CIE CSI CSE MALIGNO BENIGNO Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. La localización más frecuente fue hacia el cuadrante supero externo para las lesiones tanto malignas (54,4%), como benignas (50,1%). 47

63 VALIDACIÓN DE PRUEBA Tabla 5. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: isodenso positivo para cáncer). Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Maligno (+) Benigno (-) Total Resultado de la prueba diagnóstica (ecografía) Isodenso (+) Hiperdensa (-) Total Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. Detalle de resultados Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior Sensibilidad 34,26% (28,25-40,81 ) Especificidad 42,26% (35,05-49,82 ) Valor Predictivo Positivo 43,27% (36,08-50,77 ) Valor Predictivo Negativo 33,33% (27,35-39,91 ) Precisión de Diagnóstico 37,76% (33,06-42,71 ) Razón de verosimilitud de 0,5934 Prueba Positiva (0,5527-0,637) Razón de verosimilitud de 1,556 Prueba Negativa (1,477-1,638) Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. 48

64 Tabla 6. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: hiperdenso positivo para cáncer). Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Maligno (+) Benigno (-) Total Resultado de la prueba diagnóstica Hiperdenso (+) Isodenso (-) Total Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. Detalle de resultados Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior Sensibilidad 65,74% (59,19-71,75 ) Especificidad 57,74% (50,18-64,95 ) Valor Predictivo Positivo 66,67% (60,09-72,65 ) Valor Predictivo Negativo 56,73% (49,23-63,92 ) Precisión de Diagnóstico 62,24% (57,29-66,94 ) Razón de verosimilitud de 1,556 Prueba Positiva (1,502-1,611) Razón de verosimilitud de 0,5934 Prueba Negativa (0,5694-0,6184) Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. 49

65 Tabla 7. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: hiperdenso y bordes espiculados positivo para cáncer) Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico Diagnóstico Histopatológico Maligno (+) Benigno (-) Total Resultado de la prueba diagnóstica Hiperdenso+ bordes espiculados (+) Otros hallazgos (-) Total Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. Detalle de resultados Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo Precisión de Diagnóstico Razón de verosimilitud de Prueba Positiva Razón de verosimilitud de Prueba Negativa 37,04% ( ) 95,83% ( ) 91,95% ( ) 54,21% ( ) 62,76% ( ) 1,556 0,5934 ( ) ( ) Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. 50

66 CAPÍTULO IX DISCUSIÓN El presente estudio fue llevado a cabo en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en mujeres que se realizaron biopsia core ecoguiada de masas mamarias visualizadas en el estudio mamográfico de las que se evaluó su densidad en relación al resultado histopatológico, determinando que el 65.7% de las lesiones malignas fueron hiperdensas siendo este dato similar al descrito en el estudio The Mammographic Density of a Massas a Significant predictor of Breast Cancer en donde se encontró que el 70,2% de las masas de alta densidad fueron malignas, y de forma similar con el 66% de lesiones mamarias malignas hiperdensas reportadas en el estudio Diagnostic Importance of the Radiographic Density of Noncalcified Breast Masses. Sin embargo y en concordancia con la bibliografía es difícil sino imposible evaluar la densidad mamográfica de una lesión independientemente de otras características, especialmente las relacionadas con el tipo de márgenes y microcalcificaciones, por lo que no puede considerarse como único parámetro predictor de cáncer de mama. Las masas mamarias que no presentaron márgenes espiculados mostraron mayor relación con benignidad, siendo esto consistente con la literatura previamente revisada. En concordancia con la literatura se determinó que la valoración sistemática de la densidad mamográfica de las masas mamarias y la presencia de bordes espiculados incremento la especificidad del 57.74% establecida al evaluar la densidad únicamente, a un 95.83% cuando se consideró la evaluación de la densidad y los bordes espiculados de la lesión conjuntamente. 51

67 La localización más común de las lesiones mamarias fue en el cuadrante supero externo (52,3 %), sin demostrar diferencia significativa por lesiones benignas o malignas, a diferencia de lo descrito en bibliografía en donde las neoplasias mamarias estuvieron localizadas en el 52% de los casos en el cuadrante supero-externo. Se demostró además relación entre el antecedente patológico familiar de cáncer de mama de primera línea de consanguinidad directa (madre: 53.3%), y línea de consanguinidad colateral (hermana: 33.%), con el resultado de malignidad en las pacientes que formaron parte del estudio, siendo consecuente con la revisión sistemática y meta análisis Risk factors for breast cancer for women aged 40 to 49 years, en donde las pacientes con parientes de primer grado afectadas con cáncer de mama presentaron un riesgo del 50% de presentar cáncer mamario compatible con un modo de herencia autosómico dominante en estas familias. La edad constituye un factor predisponente para desarrollar lesiones mamarias malignas por lo que se observó que la edad media de las pacientes en este grupo (54 años) fue mayor a la demostrada por el grupo de pacientes con lesiones benignas (47 años). La mayoría de pacientes estudiadas refirieron haber dado de lactar, sin embargo no se evidenció prevalencia de un resultado histopatológico sobre otro en este grupo, cabe recalcar que no se tomó en cuenta el número de periodos de lactancia ni la duración de los mismos. La descripción en el análisis mamográfico de la densidad de las masas no calcificadas no grasas es una tarea difícil, por lo que por sí sola su aplicabilidad como predictor de malignidad es menor que la descrita en otros estudios. 52

68 CAPÍTULO X CONCLUSIONES La validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias demostró por sí sola no ser útil en la detección de cáncer de mama (VPP: 66.67%), por lo que debe asociarse a otras características como márgenes espiculados, con lo que mejora su aplicabilidad (VPP: 91,95%). La ausencia de bordes espiculados presentó relación estadísticamente significativa con lesiones benignas 85.1%, (valor p: 0,000). Las masas mamarias hiperdensas se relacionaron con lesiones malignas en un 65.7%, con un valor p estadísticamente significativo de: 0,000, a diferencia de las lesiones mamarias clasificadas como isodensas. La lesiones hiperdensas mostraron una sensibilidad para detectar lesiones malignas del 65,74%, especificidad del 57,74%, valor predictivo positivo 66,67% y valor predictivo negativo de 56,73%. Las lesiones isodensas tienen una sensibilidad del 34,26% para detectar lesiones malignas, especificidad del 42,26%, valor predictivo positivo 43,27% y valor predictivo negativo de 33,33%. La valoración de ambos predictores: masas hiperdensas con bordes espiculados demostró un incremento de la especificidad al 95.83% para la detección de cáncer mamario, siendo este valor superior al determinado para la evaluación de la densidad de las masas mamarias como único predictor. Se demostró relación entre cáncer de mama en las pacientes incluidas en el estudio y el antecedente patológico familiar de cáncer mamario en línea de consanguinidad directa (madre) 53.3%, y en la 53

69 línea de consanguinidad colateral (hermana) 33.3%, con un valor p estadísticamente significativa de Las masas mamarias biopsiadas fueron localizadas predominantemente en el cuadrante supero externo tanto para las lesiones benignas (50.1%), como para las malignas (54.4%), sin existir preponderancia estadísticamente significativa por la lateralidad. La prevalencia de lesiones mamarias hiperdensas en el estudio fue del 55.5% y del 44.5% para las lesiones isodensas. El 91.7 % de las pacientes refirieron haber dado de lactar, sin embargo no se demostró diferencia estadísticamente significativa en su distribución entre lesiones benignas (42%) y malignas (50%), consideramos que este es un dato que requiere de más estudios tomando en cuenta otros detalles como número y duración de los periodos de lactancia. El 56% de masas mamarias biopsiadas inmersas en este estudio que fueron catalogadas según criterios mamográficos como sospechosas tuvieron resultado histopatológico maligno, lo que mantiene a la mamografía como prueba importante de tamizaje y diagnóstico oportuno de cáncer mama. 54

70 CAPÍTULO XI LIMITACIONES Se encontró limitación y complejidad para la determinación de la densidad de las masas en pacientes que presentaron mamas con tejido adiposo casi en su totalidad o con patrón radiológico de tejido fibroglandular denso. 55

71 CAPÍTULO XII RECOMENDACIONES 1. Recomendamos socializar los resultamos obtenidos en el presente estudios con el equipo multidisciplinario que compone la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo ya que se encuentran inmersos datos clínico aplicables a su labor médica diaria. 2. Acorde a la bibliografía, se recomienda mantener un VPP (valor predictivo positivo) para la detección de cáncer de mama del 25-40% en las biopsias realizadas bajo criterios mamográficos. 3. Sugerimos realizar un sistema de seguimiento de pacientes que han sido sometidas a biopsia core de masas mamarias, para disminuir el ausentismo en el tratamiento y controles de la patología diagnosticada. 4. Se recomienda almacenamiento sistemático de las historias clínicas y estudios de imagen de pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, con el propósito del análisis comparativo que mejora el diagnóstico y conducta a seguir en las diferentes patologías mamarias. 5. La densidad mamográfica de las masas mamarias no deberá considerarse como parámetro único sino en asociación a otros descriptores utilizados en el sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) como predictores de cáncer de mama. 6. Recomendamos mantener el presente trabajo como fuente de datos y consulta para futuros estudios. 56

72 CAPÍTULO XIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. Aguilar V, Bauad S, Maranhao N, editores. Mama diagnóstico por imagen. Volumen 1. Edición Rio de Janeiro: AMOLCA, Stavros Thomas A. Ecografía de mama. Primera edición. Colorado. MARBAN, Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal, Aibar L, Santalla A, López M.S, González I, Calderón M.A, GalloJ.L.Clasificación radiológica y manejo de las lesiones mamarias. Elsevier. 2011; 38(4): 1-9. Disponible en: file:///c:/users/ecografia.hee/downloads/s x _s3 00_es.pdf 5. Molina JL. Avances en las técnicas de imagen para el diagnóstico de la mama. Edición Málaga: Fesitess Andalucía, Octubre Disponible en: 6. Chevalier del Rio M. Nuevas tecnologías en mamografía y su impacto en los valores de dosis. Elsevier. 2013; 55(S2):1-10. Disponible en: articulo-nuevas-tecnologias-mamografia-su-impacto- S Organización Panamericana de la Salud. Garantía de calidad de los servicios de mamografía: normas básicas para América latina y el Caribe. Washington, DC: OPS, Disponible en: e&id=12681%3amanualmografia&catid=1872%3acancer&itemid=40602&lang=es 57

73 8. Peris BS, Peris PM, Flores FM, Morales PA, Palao EJ, Hernan Idorena MG. Patología benigna de mama, en segundo plano? SERAM. 2014; Disponible en: 9. Constance D.L, Carolyn M.R, Peter R.E, Emily W, Diana S. M, Stephen H.T. Lesion and Patient Characteristics Associated with Malignancy After a Probably Benign Finding on Community Practice Mammography. AJR (190): 1-5. Disponible en: Ryan W.W, Gale S.S, Lonie R.S, Kazuhiko S, Yunzhi L, Elizabeth S.B. The Mammographic Density of a Mass Is a Significant Predictor of Breast Cancer. RSNA. 2011; Volume 258: 1-9. Disponible en: GOMEZ PJ, Pérez DC, Rodríguez ML, Guerra GF, Fernández J, Ybañez F. Intervencionismo de mama guiado con ecografía. SERAM S Disponible en: %20(1).pdf 12. Rafael DR, Reis RP, Diogo PB, Aquino T, Aires SGo. Passo-a-passo da corebiópsia de mama guiada por ultrasonografía: revisão e técnica. RadiolBras. 2013; 46(4): 1-8. Disponible en: Vega Bolívar A. Intervencionismo diagnóstico en patología de mama. Elsevier. 2011; 53(6): Disponible en: 00_es.pdf 14. Cárdenas SJ, Bargalló RE, Erazo VA, Maafs ME, Poitevin CA, Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Volumen 1. Quinta revisión. México. Colima Disponible en: 58

74 CONSENSO_DE_CANCER_DE_MAMA_5aRev2013.PDF 15. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Ecuador: INEC; Disponible en: Ministerio de salud Pública. Ecuador: MSP. Disponible en: The Radiological Society of North America (RSNA). Statement on Screening for Breast Cancer. Updated Disponible en: ges/media/rsna-mammography-screening-statement.pdf 18. Bonilla O.A. Efectividad de la mamografía como prueba de tamizaje para reducir la mortalidad por cáncer de mama. EMC. 2014; (20): Disponible en: Harvey J, March DE. Breast Anatomy and Physiology: Recognizing Normal Changes. Making the Diagnosis: A Practical Guide to Breast Imaging Book: Elsevier Health Sciences; p Disponible en: B X 20. De Lima SM, da Silva-Filho AG, Dos Santos WP. Detection and classification of masses in mammographic images in a multi-kernel approach. Computer methods and programs in biomedicine. 2016; 134: Disponible en: Berment H, Becette V, Mohallem M, Ferreira F, and Cherel P. Masses in mammography: what are the underlying anatomopathological lesions? Diagnostic and interventional imaging. 2014; 95(2): Disponible en: 59

75 22. Jackson VP, Dines KA, Bassett LW, Gold RH, Reynolds HE. Diagnostic importance of the radiographic density of noncalcified breast masses: analysis of 91 lesions. AJR American journal of roentgenology. 1991; 157(1):25-8. Disponible en: Liu WH, Tang GJ, Jiang J. Mammography and breast localization for the interventionist. Techniques in vascular and interventional radiology. 2014; 17(1):10-5. Disponible en: Woods RW, Oliphant L, Shinki K, Page D, Shavlik J, Burnside E. Validation of results from knowledge discovery: mass density as a predictor of breast cancer. Journal of digital imaging. 010; 23(5): Disponible en: Chang CY, Kuo SJ, Wu HK, Huang YL, Chen DR. Stellate masses and histologic grades in breast cancer. Ultrasound in medicine & biology. 2014; 40(5): Disponible en: Abdolell M, Tsuruda KM, Lightfoot CB, Payne JI, Caines JS, Iles SE. Utility of relative and absolute measures of mammographic density vs clinical risk factors in evaluating breast cancer risk at time of screening mammography. The British journal of radiology. 2016; 89(1059): Disponible en: Nelson HD, Zakher B, Cantor A, Fu R, Griffin J, O'Meara ES, et al. Risk factors for breast cancer for women aged 40 to 49 years: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine. 2012; 156 (9): Disponible en: 60

76 28. Nelson HD, O'Meara ES, Kerlikowske K, Balch S, Miglioretti D. Factors Associated With Rates of False-Positive and False-Negative Results From Digital Mammography Screening: An Analysis of Registry Data. Annals of internal medicine. 2016;164(4):22 Disponible en: Horn J, Vatten LJ. Reproductive and hormonal risk factors of breast cancer: a historical perspective. International journal of women's health. 2017; 9: Disponible en: Moy L, Heller SL, Bailey L, D'Orsi C, DiFlorio RM, Green ED, et al. CR Appropriateness Criteria(R) Palpable Breast Masses. Journal of the American College of Radiology: JACR. 2017; 14(5s):S203-s24. Disponible en: 61

77 ANEXOS 62

78 Anexo 1. Formulario de Recolección de Datos UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS TEMA: RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL RESULTADO HISTOPATOLÓGICO EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017 Nº NUMERO DE HISTORIA CLINICA EDAD MENAR- QUIA # DE HIJOS LACTANCIA APP DE CA DE MAMA APF DE CA DE MAMA DENSIDAD MARGENES ESPICULADOS LOCALIZA- CION DG HISTOPATOLOGICO SI NO SI NO SI NO ISO HIPO HIPER SI NO BENIGNO MALIGNO Fuente: Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza Elizabeth Correa. 63

79 Anexo 2. Formulario Declaración de Confidencialidad UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS (ISIP) DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo AUTORES: Md. Ana Lucía Caza Herrera Y M.D. Elizabeth Maricela Correa Ramírez. DESCRIPCION: La investigación que se va a realizar pretende determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. El propósito del presente estudio es mejorar la sensibilidad de la mamografía en el tamizaje de cáncer mamario. Objetivo general Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo Objetivos específicos: 1. Establecer la edad media en la que se diagnosticaron las masas mamarias en la población estudiada. 2. Identificar los antecedentes gineco-obstétricos relacionados con cáncer mamario en las pacientes incluidas en el estudio. 3. Determinar la sensibilidad y especificidad de la densidad mamográfica de las masas mamarias para el diagnóstico de benignidad o malignidad. 4. Establecer la prevalencia de masas mamarias según su densidad mediante mamografía. 64

80 5. Determinar el valor predictivo de las masas mamarias hiperdensas como sospechoso de malignidad. 6. Identificar la localización más frecuente de las lesiones mamarias. Beneficios y riesgos de la investigación: Al determinar el tipo de densidad mamográfica de las masas mamarias que se relacione con cáncer mamario, se incrementaría la sensibilidad mamográfica para la detección de masas sospechosas de malignidad, disminuyendo así el tiempo en el diagnóstico y permitiendo a las pacientes recibir un tratamiento oportuno. Reducir la tasa de sobrediagnóstico mamográfico, ya que existen lesiones que son biopsiadas y no llegan a ser clínicamente relevantes en cuyos casos los estudios complementarios y biopsia no aportan mayores beneficios, sin embargo incrementan los riesgos para la paciente. Aunque la densidad de las masas mamarias permita establecer un grado de sospecha de malignidad, no debe valorarse la misma como un hallazgo aislado, pues podría incrementar el número de resultados falsos positivos. Confidencialidad: Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador. Derechos: La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico. DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD Nosotras, MD. ANA LUCIA CAZA HERRERA y MD. ELIZABETH MARICELA CORREA RAMIREZ, portadores de la Cédulas de Identidad números y declaramos, que la información proporcionada anteriormente sobre esta investigación es fidedigna; y que, utilizaremos los datos e información que recolectaremos para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes anotada en este documento. 65

81 Además, somos conscientes de las implicaciones legales de la utilización de los datos, información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con cualquier otra finalidad que no se a la estrictamente académica y sin el consentimiento informado del o las paciente (s). En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmamos, los autores de la investigación: MD. ANA LUCIA CAZA HERRERA Investigadora Cédula Identidad Firma MD. ELIZABETH CORREA RAMIREZ Investigadora Cédula Identidad Firma 66

82 CURRICULUM VITAE (1) DATOS PERSONALES: Nombres: Ana Lucía Apellidos: Caza Herrera Lugar y fecha de nacimiento: Quito, 09 julio de 1986 CI: Dirección: Álvarez de Cuellar N 6-13 y Ramírez de Arellano. Telefono: / FORMACIÓN ACADÉMICA: Estudios Universitarios: - Universidad Central del Ecuador. Médico Estudios De Cuarto Nivel: - Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen. Universidad Central del Ecuador, EXPERIENCIA OBTENIDA: - Hospitales públicos y privados donde realizamos las diferentes rotaciones en la formación del posgrado. CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD Curso Básico de Protección Radiológica en Rayos X. Quito, Mayo Curso de Densitometría-Quito, Agosto XIX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA. FEDERACIÓN Ecuatoriana de Radiología. Septiembre Duración 65 Horas. I CURSO DE NEURORRADIOLOGÍA DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA. Sociedad de Radiología e Imagen de Quito. Mayo Duración 21 Horas. XX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA I JORNADA ECUATORIANA PAULISTA DE RADIOLOGÍA. Quito. Septiembre

83 CURRICULUM VITAE (2) DATOS PERSONALES: Nombres: Elizabeth Maricela Apellidos: Correa Ramírez Lugar y fecha de nacimiento: Salcedo, 12 julio 1987 CI: Dirección: Haití OE 9-10 y Bombona Telefono: / FORMACIÓN ACADÉMICA: Estudios Universitarios: - Universidad Central del Ecuador. Médico Estudios De Cuarto Nivel: - Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen. Universidad Central del Ecuador, EXPERIENCIA OBTENIDA: - Hospitales públicos y privados donde realizamos las diferentes rotaciones en la formación del posgrado. CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD: Curso Básico de Protección Radiológica en Rayos X. Quito, Mayo Curso de Densitometría-Quito, Agosto XIX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA. FEDERACIÓN Ecuatoriana de Radiología. Septiembre Duración 65 Horas. I CURSO DE NEURORRADIOLOGÍA DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA. Sociedad de Radiología e Imagen de Quito. Mayo Duración 21 Horas. XX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA I JORNADA ECUATORIANA PAULISTA DE RADIOLOGÍA. Quito. Septiembre

84 69

85 70

86 71

87 72

88 73

89 GRÁFICOS 74

90 Gráfico 9. Anatomía de la glándula mamaria. Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición

91 Gráfico 10. Irrigación arterial de la glándula mamaria. Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición

92 Gráfico 11. Vasos y nódulos linfáticos de la glandular mamaria Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición

93 Gráfico 12. Anatomía mamografía de la glandular mamaria Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. (LCC: Proyección cráneo caudal, LMLO: Proyección medio oblicuo lateral, RM fat: grasa retromamaria) Fuente: Harvey J.Breast Anatomy and Physiology: Recognizing Normal Changes. Making the Diagnosis: A Practical Guide to Breast Imaging, Chapter 5, January

94 Gráfico 13. Forma de los nódulos mamarios en mamografía Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. A B C (A: Ovalada, B: Redondeada, C: Irregular) Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal,

95 Gráfico 14. Márgenes de los nódulos mamarios en mamografía Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. A B C D E (A: Circunscrito, B: Oscurecido, C: Microlobulado, D: Indefinido, E: Espiculado.) Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal,

96 Gráfico 15. Densidad de los nódulos mamarios en mamografía Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. A B C (A: Hipodenso, B: Isodenso, C: Hiperdenso) Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal,

97 Gráfico 16. Mamógrafo general electric, marca ALPHA RT. Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen. 82

98 Gráfico 17. Digitalizador Fujifilm modelo CR-IR 359. Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen. Gráfico 18. Impresora Fujifilm, modelo DRYPIX Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen. 83

99 Gráfico 19. Masa mamaria isodensa localizada en unión de cuadrantes externos de la mama izquierda, con resultado histopatológico de fibroadenoma. Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Fuente: Servicio de Imagen Clínica de mama - Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. 84

100 Gráfico 20. Masa mamaria hiperdensa de bordes espiculados, localizada en el cuadrante supero externo de la mama izquierda, con resultado histopatológico de carcinoma ductal moderadamente diferenciado. Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Fuente: Servicio de Imagen Clínica de mama - Hospital Eugenio Espejo Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa. 85